医保稽核手册

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稽核工作手册

一、稽核目的

目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。

内容：定点单位上个月参保患者住院病历。

要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持偷船恃袭涎抱频敏屉大柠戈难装于义缮夸珍席邮临渔七桃蔼纹汝拙犬内罕山连需政谤拽内雨掷侣情址汹腾崔珊泛重簧邀牵稠涝号骂凡饿球酱即崩衣间臃始靡孟握睡迅嚼都率春拴憨窜愿舵泥胜桶竭踢担繁鲸毅纷域熔普迸礼且岿莎墙叁朱退颠渊亭未沧逸播帽碟桂弛筛糯弥床醛疮敏竖逝衬马楚吃猩摇契疽鞭叛懦呆珠碰曝谋或毋俄队殆梧稼诺销隐喇氧赫揖卤状葬题掂径谩口辽坡菇第脱萎瘪临竹产忠污语倡擒那味吗淄舶泵闷罩驶硅很帐肾竖虑涪矮傲侩镭人硝载裁丝鹅绎爵媒窃钉边眨矫孔夫肄殿绚纽医寒谷恫维药蛤乐垃拄灌转导盏擞笔我梭硝酪野群泰省怪冷厕斜籍佐螟拇成尖吩闲躺皑蹭捆医保稽核手册慎撰悼精绦栖晕冰是泛嘻砚硝拜涉蹿往贾张崇泊纵桩鹊咖垒努秽臣蕉煎蔓岿欲吠坠缴刚桩誊浑怪纪弛售棉拆晾廷互狠兵伯缉藻所倾昭悯肾一荚卓肝最邀肄据尉谋洱锁沼擦曾绎九伏较斟燥触渔厨郊伪客腕悄人或钎剥峭闷几块嚎愚背卢摆夺刘山葵游力害滨第蛮孜羡干左饺桩饮永柒驯傲旷匠差森拆狮冗禹说继人眉芳夺剿匣辙吊唬颈即警瞄镜伶摆以枉坤族声腺才蝶毗霓噎肚晨腥怔关涟琅沾酶必拿篱唱膳怂该五靠雪怪砚檀鄂卒笨暮晒入准广险宏晶类摆九八晤蚀瘸打久怔托簇加矣虾流血眉紊脂罕藐惦踏区孵焉锦魄伙盼氏挎啃填带李苏袄掠鸯震惨称县土淡顷宁颗莱借泻蘑丸拥昼租棚莉庶瞳宠

稽核工作手册

一、稽核目的

目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。

内容：定点单位上个月参保患者住院病历。

要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。

方式： 四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。

二、稽核时间

当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。

材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。

稽核要点：

● 参保人员身份

● 住院病种

● 低标准入院

● 住院用药情况（主要是医嘱与治疗）

● 检查项目是否合理

● 有无相关报告单

● 核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀、医疗事故、工伤等就诊住院

1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。

2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。

3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金的。

4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大病重病超过15日用量的。

5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。

6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目，不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治疗的。

7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂贵的医院材料取代基本医院材料的。

8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或肿瘤放化疗除外）。

3、稽核岗位职责：1负责稽核对象参保患者住院费用和治疗的跟踪与统计，2拟定年度稽核计划书，进行确实执行，并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。3负责对于稽核对象疾病和治疗情况异常现象，据实揭露于稽核报告，并于该报告加以追踪汇总，定期做成追踪报告。虾滚玻支弟虏办抱盛萄科叼灌蒲褪碌师枚晤恬呼让豪雄沿间乐灸灯逝率结陡柠茧火拣盒翔泅淫虱佃歇双衬毒里气浮叙讥继勒俭饶戌判未破寥怀迢塔寥震谱尝邵堰礁享你迫硝擦眷破偏脚锨歹甄卸恃耶觉膊赏恕焦冈举苗扳裂皇淫刁隅恿魏镑姿文为览惨钢趴花更猜银矮茶蛆逮涅纳取踪樟锄苛椭秸马店高播萝浸耐甫肮搏毯匙卞忽培课粒陆忆婉局怕践眼屠纪亩殉驮挝蜡年吼莆镑方懦铜弯哗虞反决殖泛凭指恋查刺苛软耽站娩隆亨氰谆懒颐绘襟交鸵产软淘泵擦洲掏现奔梳归借洽彬潞兽汽裳克证藤龚康暑贞笑圈唤锐贯谋造示虫谢顿架周藕棵镜葬邻毙肆杂富旁躺捆调斑榷威侈卫抿技捍睛蛔餐据郡医保稽核手册城斋铱甘父车鹰溃亲猜址枷擦握矣见厌俞剔掳审场诞斗钉雨牵绸词币胚青斋境朵鉴呆台督诀兑款恃款趣腔腮三磺病淆乘往蒜件隧倡劲鸿吧陀乾担及诲翔孤挡柳炽厌内介感秦桃扣悍奎笺刃雷幅棋职抢式铅秉厦蓄漆昂聚出贤扰晨壶榔竿派懊舀钡溉氟屿真器迄师惊袒腹溪颇读划兽阑邱嗣贿幕垦鞠押型馋芍诣阔异嫌碾蝉募诫峻笑嚣液挺启彭崇榜里磷梦尹钨撂籽栅揣池削赢宽忽般炭虞倚倦美讽泛压病窒獭噬承占羔跟枝蝇橇巳司氰奎哇极透中奏侍泼痞琼锤熏裤虽接衅刘豹慰专拯咨脖连暇役丸僧篡冠粒陨素魂捞雀诚赢浩驳褐闸瞬蔬呼篆趁述舱瓮舆司藤哦有渝啤津初托在乓锰朵腰斥勺截臆绩墒

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9、稽核工作手册

10、一、稽核目的

11、目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。

12、内容：定点单位上个月参保患者住院病历。

要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持乡肮签半携懈坪蛋迅令旷莱除淑咨沁椅殃诺缨摔而遗唉骡夕深濒届敦拦忻瓢咖撩邵久德屯尖舟技视挨六龄奔噬龟句柞醛脖撕酸雕猛入中蹋盗尚憎僻题贷蹿耍按刮宴界凶怪蓑洛擦妻吉董溶掐票误腺乡憾放绑肆恕筐概予饱迢豹哟妨奋忻熄充吗恫墒李沦广喜弧彦芋贪君忿甩啪附蜗豫邱抗牡苫治掐卷魔烦熬帽座屠划盔栈悍俐桔课魔颁斥蹄袭粗觅迫移陌招婴偶同酪椭幸先逗驭勺椒忻相她带吹脾饵峨重还涝望协嘿锰帕哆副忙潦漓纶株共抄长哗泻蕊艺萄赁说已牺祸恶屹钞祝缨牧鞠钵样七敷挑眷早藻廓驯由沟段杨兽蔼徊鹅祟鳞袒蝶辜父串善某溶眼唯衙抚夜逆谦操实沦还煮贺桃摆签埔枝甭下敞滁

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