定点医保申请书范文医疗保险定点申请书写

定点医保申请书范文医疗保险定点申请书写

申请条件：

1、持有医疗机构执业许可证；

2、持有营业执照；

3、遵守国家有关医疗服务管理法律；

4、拥有健全的医疗服务管理制度；

5、严格执行国家医疗服务和药品价格政策；

6、其它规定条件。

【注】：具体申请条件根据本地区医疗保险政策规定执行。

申请资料：

1、定点医疗机构申请表；

2、医疗机构执业许可证；

3、营业执照；

4、医疗机构相关资料等。

【注】：具体申请资料根据本地区医疗保险政策规定执行。

申请流程：申请机构经办人携带规定资料前往社保机构提出申请即可。因各地区实际情况不同，具体申请流程按照本地规定执行。

以下举例说明：

关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示

**医保中心（劳动局）：

**药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）

**具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）

故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。

落款 时间

定点零售药店申请书申请单位：申请日期：劳动和社会保障局印制药店名称 营业执照 注册号 法人代表 所有制形式 营业面积 单位地址 邮政编码 联系人 ___ 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人员构成 药学技术 人员数 总数 职称分类 高级职称,中级职称或初级职称 营业人员其他人员数 合 计 申请内容法人代表签字： （申请单位印章）年 月 日劳动保障部门审查意见 （印章）年 月 日 说明：一、用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由行政部门负责填写。四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品企业经营许可证、合格证及营业执照的副本；药师以上技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、其他规定材料。 劳动保障部门审查意见 （印章）年 月 日 说明：一、用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由行政部门负责填写。四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品企业经营许可证、合格证及营业执照的副本；药师以上技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、其他规定材料。

求采纳

关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： 我**药店成立于**年，现有....（你单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽） 我**具备以下优势,(你单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化） 故此，我医院（药店）认为，我们已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准我们的申请，使我们**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。 落款 时间

医保定点零售药店申请书

申请单位、申请日期、劳动和社会保障局印制药店名称、营业执照、 注册号、法人代表、所有制形式、营业面积、单位地址、邮政编码、联系人、 ___、药品经营许可证号、单位开户银行及账号 、人员构成 、药学技术 人员数、职称分类、高级职称,中级职称或初级职称、营业人员其他人数。

按照以上内容写申请书

零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品企业经营许可证、合格证及营业执照的副本；药师以上技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、其他规定材料。 劳动保障部门审查意见 （印章）年 月 日 说明：一、用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由行政部门负责填写。四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品企业经营许可证、合格证及营业执照的副本；药师以上技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、其他规定材料。

市医保局印发推进民办（社会办）医疗机构纳入医保定点工作的试行意见

区医保办 xx-7-7

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市医保局印发《关于推进民办（社会办）医疗机构纳入医保定点工作的试行意见》，明确了民办（社会办）医疗机构纳入医保定点的基本原则、民办（社会办）公益性医疗机构纳入医保定点的基本要求，同时明确民办（社会办）营利性医疗机构暂不纳入医保定点，可试行医保购买专项医疗服务；转制的医疗机构医保定点资格需重新认定。

该试行意见自xx年4月12日起实施。

需申请医保定点医疗机构的民办医疗机构，应递交以下有关材料：

1、书面申请报告；

2、填写申报定点医疗机构信息表（附表一）；

3、《医疗机构执业许可证》正副本复印件；

4、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；

5、民办非企业单位登记证书或企业法人营业执照复印件；

6、中华人民 ___组织机构代码证复印件；

7、上海市卫生机构（组织）分类代码证复印件；

8、收费许可证复印件；

9、其他有关资料如奖励证书等。

需进一步了解请点击以下链接：

1. 关于推进民办（社会办）医疗机构纳入医保定点工作的试行意见（沪医保（xx）50号）

2. 上海市人民政府印发关于本市促进社会办医发展民办医疗机构若干意见（试行） ___（沪府发（xx）70号）

3. ___《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》 ___（沪医保（xx）10号）

愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料即可：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；（二）通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员 ___；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。

申请书的格式跟普通申请书的格式一致。

你好。首先很同情你家的这种遭遇。

这个东西 ___写过，不知道具体怎么写。但是看了你的情况我还想给你一点建议希望可以给你提供帮助。这里有一篇绍兴的一份医疗申请方式和申请步骤。你看一下希望对你有所帮助。（全国各地的医疗申请步骤什么的都是统一的，具体细节根据各地不同而有些许的差异）你可以参考一下根据自己的情况做以下修改！

1、医疗救助的基本原则是什么？

答：医疗救助的基本原则是：

（1）发扬人道主义精神，救助困难家庭；

（2）实行政府资助、社会捐赠和个人负担相结合；

（3）坚持医疗救助水平与我市经济发展水平相适应。

2、医疗救助的对象是哪些？

答：医疗救助的对象有：

（1）农村五保对象和城镇“三无”人员；

（2）持有绍兴市区《最低生活保障社会救济证》、《重点优抚对象优待证》者；

（3）持有绍兴市区《困难家庭救助证》的低保边缘户和因病致贫户；

（4）因见义勇为而致病致残造成家庭生活困难者；

（5）原精减职工享受定期定量补助人员；

（6）市政府确定的其他帮扶对象。

列入市区新型农村合作医疗制度实施范围的对象，应参加当地新型农村合作医疗。

3、医疗救助的审批程序是怎样的？

答：医疗救助的审批程序是这样的：

（1）医疗救助实行属地管理的原则。医疗救助对象向户籍所在地村（居）委会提出书面申请，填写《绍兴市区城乡困难居民医疗救助申请表》，并如实提供申请所需的相关资料。村（居）民委员会评议小组收到申请后，须在2天内评议完毕，公示7天后无异议的，报乡镇人民政府或街道办事处确认。

（2）乡镇人民政府和街道办事处须在2天内调查、核实完毕，提出初步的救助意见，并报市（区）民政局审核。

（3）市（区）民政局须在2天内复查、审核完毕，并将参加新型农村合作医疗的对象转市区合作医疗办公室审核，其余对象转市医保管理中心审核。

（4）市区合作医疗办公室和市医保管理中心须在10天内完成对医疗救助对象用药目录、诊疗项目、医疗服务设施等情况的审查，核定参保对象的医疗救助金额，并返回市（区）民政局审批。

（5）市（区）民政局通过乡镇（街道）委托村（居）委会第二次公示3天，无异议的，须在2天内以乡镇（街道）为单位下拨医疗救助资金，乡镇（街道）须在2天内通过社会保障管理服务中心将医疗救助资金发放到位。

4、医疗救助所需的资料有哪些？

答：医疗救助所需的资料有：

（1）申请报告一份；

（2）申请表一式四份；

（3）社区（村）评议表一份；

（4）《最低生活保障社会救济证》或《重点优抚对象优待证》或《特困残疾人优惠证》或《困难家庭救助证》复印件一份；

（5）病历卡等病史资料复印件、诊断书；

（6）定点医院的原始门诊收据、住院发票及住院清单；

（7）其他部门已救助或报销过的情况证明；

（8）《农村合作医疗证》或《城镇职工医保证》复印件一份。

5、农村五保和城镇“三无”对象的救助标准是怎样的？

答：农村五保和城镇“三无”对象的救助标准是：当年度在城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗定点医院（以下简称定点医院）就诊，且符合医保规定的住院和门诊医疗费用，在扣除应当核减的费用后，个人自负部分给予分段救助。

（1）5000元以下（不含5000元）部分救助65%；

（2）5000元到10000元（不含10000元）部分救助75%；

（3）10000元到15000元（不含15000元）部分救助85%；

（4）15000元到20000元（不含20000元）部分救助90%；

（5）20000元以上部分救助95%。

每人每年救助额度不超过70000元。

6、城乡低保对象、低保边缘户、重点优抚对象和因见义勇为而致病致残造成家庭生活困难者、原精简职工享受定期定量补助人员的救助标准是怎样的？

答：城乡低保对象、低保边缘户、重点优抚对象和因见义勇为而致病致残造成家庭生活困难者、原精简职工享受定期定量补助人员的救助标准是：当年度在定点医院就诊，且符合医保规定的住院和门诊医疗费用，在扣除应当核减的费用后，个人自负部分给予分段救助。

（1）5000元以下部分（不含5000元）救助50%；

（2）5000元到10000元（不含10000元）部分救助60%；

（3）10000元到15000元（不含15000元）部分救助70%；

（4）15000元到20000元（不含20000元）部分救助80%；

（5）20000元以上部分救助90%。

每人每年救助额度不超过60000元。

7、因病致贫户的救助标准是怎样的？

答：因病致贫户的救助标准是：当年度在定点医院就诊，且符合医保规定的住院和门诊医疗费用（首次申请时，含批准为困难家庭之日起前12个月内发生的医疗费用），在扣除应当核减的费用后，个人自负累计超过5000元部分给予分段救助。

（1）5000元到20000元（不含20000元）部分救助50%；

（2）20000元到50000元(不含50000元)部分救助60%;

（3）50000元以上部分救助70% 。

每人每年救助额度不超过50000元。

8、医疗救助金基数中应当核减的费用是哪些？

答：医疗救助金基数中应当核减下列费用：

（1）城镇职工基本医疗保险基金和重大疾病补助金中已支付的费用；

（2）新型农村合作医疗保险基金和大病医疗补助中已支付的费用；

（3）单位或相关单位承担报销或补助的费用；

（4）单位或个人自主选择参加的商业保险机构赔付的医疗保险金；

（5）重点优抚对象的医疗补助；

（6）慈善等社会团体已给予的慈善帮扶资金；

（7）残疾人联合会给予的残疾医疗补助；

（8）失业保险金中给予的医疗补助；

（9）其他临时医疗救助资金；

（10）政府新出台的政策中已支付的费用。

申请人在申请医疗救助时应当主动提供有关费用核减的凭证。有关的医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构及相关单位应当协助 ___门核查。

9、哪些医疗费用不能享受医疗救助？

答：下列情形发生的医疗费用不享受医疗救助：

（1）基本医疗保险规定的药品目录、医疗服务项目目录支付范围以外的费用；

（2）不能提供有效证件或原始病历、诊断证明及有效凭证的；

（3）擅自到非定点医疗机构就医或者事先未经管理机关同意，再次转其他医院治疗发生的医疗费用；

（4）自行购买药物的费用；

（5）隔年度的医疗费用；

（6）因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用；

（7）因犯罪或违法、自杀或自残、酗酒及法律、法规规定的其他情况等造成的医疗费用；

（8）其他不符合规定救助条件的医疗费用。

10、申请医疗救助还需要注意哪些事项？

答：其他需要注意的事项有：

（1）需转到绍兴市以外的医疗机构住院诊治的，应有市级定点医疗机构副主任医师以上职称的医师提出转外地诊治意见，同时由该医疗机构出具同意转院证明。

（2）医疗救助的发票一般采用原始发票。一张住院发票对应一张诊断证明，并且就医时间与诊断时间一致。

（3）中药治疗者需提供处方。

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模板,内容仅供参考

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/6d360ee1f66527d3240c844769eae009591ba23f.html