附件2:
医疗机构校验申请书（个体诊所）
申请单位法定代表人（主要负责人）
（章）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期
年月日
包头市卫生局制
表1医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期
年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管单位名称医疗机构地址
邮政编码□□口□□口电话法
姓名性别□男口疋
女
代表人
出生年月职务最高学历
建筑面积专业职称
传真
主姓名要
负出生年月责职务人最高学历
建筑面积中业务用房面积
专业职称性别□男□女
占地面积
m
2
资金总计
万元固定资金万元流动资金万元
诊疗科目:床位数主要设备：
牙科诊椅数常用药品：
人员情况（姓名、执业范围、职称等）
备注:
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请校验提交的文件、证件
年月日（章）
上级主管部门（旗县区卫生局）意见
年月日
市卫生局意见
核准校验事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
医疗机构类别 