首页 > 《工伤认定申请表》填写范例

《工伤认定申请表》填写范例

发布时间：2023-04-04 02:18:29 来源：文档文库

小中大

字号：

手机查看

精选文档
4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：

工伤认定申请表

（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：88×××××填表日期：2005年×月×日

精选文档
劳动和社会保障部制
1980年1月2职工姓名
黄××
性别
男
出生年月日
日
身份证号码工作单位联系电话职工、工种或工作岗位
××工2005年1事故时间
月20日xx时xx分左右
接触职业病危害时间家庭详细

地址

接触职业病危害岗位

职业病名称

诊断时间
2005年1月20日
伤害部位或疾病名称
右手食指
参加工作时间
４４２０００××××中山市××制品有限公司
８８××××1997年1月
申请工伤或视同工伤
申请工伤
湖南省常德市××村××组××号
受伤害经过简述（可附页）：

本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在2005年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/b3ea413d2d60ddccda38376baf1ffc4ffe47e288.html