外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的特点及处理

发布时间：2023-03-18 00:15:20 来源：文档文库

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２６８　Ｊ　Ｊｉｎｉｎｇ　Ｍｅｄ　Ｕｎｉｖ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１ｌ，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ４　．外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的特点及处理　汤苏文　宋良鹏　王贲芬　孙西周　杜福宏　厉建元　（Ｆｔ照ｌ１丁中医医院，山东Ｆｔ照２７６８００）　摘　要　【１的　探讨外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的特点和应对镶略。　法　将同是基底池部位　的６２例蛛网膜下腔出血患者按出血原因分为外伤组及动脉瘤组，对比其ＣＴ的Ｆｉｓｈｅｒ分级、入院ＧＣＳ评分及通　过经颅多普勒（ＴＣＤ）检测大脑中动脉平均血流速度结果。结果　两组出血部位一致，出血量相似，但是血管痉　挛发生率存在明显差异。结论　外伤性蛛网膜下腔出血与动脉瘤性蛛网膜下腔出血相比，脑血管痉挛发生率　坻，表明二者的发病机制并不完全相同。因此，对于外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，治疗原发病因非常重　要，在此基础上可再采取综合治疗。　关键词　外伤性蛛网膜下腔出血；动脉瘤性蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；经颅多普勒　中图分类号：Ｒ７４３．３５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１０００—９７６０（２０１１）０８　２６８—０２　脑血管痉挛（ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｖａｓｏｓｐａｓｍ，ＣＶＳ）是外　伤性蛛网膜下腔出血（ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｔＳＡＨ）的严重并发症，是决定颅脑损　伤患者预后的重要因素之一，其病因及诊断治疗是　１．２　万法　人院时进行Ｆｉｓｈｅｒ评分、入院ＧＣＳ评分，并　于发病后第７天、第１４天行经颅多普勒（ｔｒａｎｓｃｒａ　ｎｉａｌ　Ｄｏｐｐｌｅｒ，ＴＣＤ）检查，测定大脑中动脉的流速　（ＶｍＭ　Ａ）。　临床研究的热点问题。外伤和颅内动脉瘤是蛛网　膜下腔出血的最常见的原因。但是，外伤性蛛网膜　下腔出血毕竟不同于动脉瘤性蛛网膜下腔出血　（ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ　ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ａＳＡＨ）后　１．３　ＣＶＳ诊断标准　临床出现原因不明的病情加重，如意识状态的　改变、肢体及言语功能障碍等，除外再出血、梗死、　高颅压等原因外，ＧＣＳ评分下降１分或１分以上，　同时ＴＣＤ检查出现１次或１次以上ＶｍＭＣＡ≥　１２０ｃｍ／ｓ￣　。　１．４　治疗方法　脑血管痉挛，研究其异同，有助于我们深入了解外　伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的特点，以便更　好的处理脑血管痉挛。我们将２００６年４月￣２０１０　年４月基底池部位的６２例蛛网膜下腔出血患者分　为外伤组和动脉瘤组进行对比研究，报道如下。　ｌ资料与方法　全部患者人院后均按《临床诊疗指南・神经外　科分册》的要求进行规范化治疗。　１．５统计学方法　１．１　一般资料　２００６年４月～２０１Ｏ年４月经ＣＴ确诊为　所得数据采用Ｙ　检验。　２　结果　ＳＡＨ的患者／址６２例，出血部位均主要位于基底　池。按出血原因分组。外伤组３２例，均为外伤性　蛛网膜下腔出血；对照组３Ｏ例，均为动脉瘤性蛛网　膜下腔｝ＪＪ血。年龄、Ｆｉｓｈｅｒ分级、入院ＧＣＳ评分情　况见表１（Ｐ＞０．０５）。　表ｌ　两组临床资料比较　两组ＣＶＳ发生率比较，差异有显著性（Ｐ＜　０．０５），具体情况见表２。　表２　两组ＣＶＳ发生率比较　
济宁医学院学报２０１１年８月第３４卷第４期　２６９　３　讨论　脑细胞代谢等。而动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑　血管痉挛，我们则可以定义为主动性脑血管痉挛。　目前外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的　治疗方法众多，包括药物及手术，如尼莫地平、罂粟　碱、３Ｈ治疗，丹参等；另外腰穿既可以引流血性脑　脊液，加速积血吸收，减轻血液中化学物质对血管　的刺激，从而减轻ＣＶＳ［＿４】，并能借机了解颅内压　力，有利于我们综合判断病情的发展。　对于ａＳＡＨ，症状性ＣＶＳ是导致死亡或致残　颅脑损伤可以导致ＣＶＳ，文献报道其发生率　为１　～６Ｏ　。ｔＳＡＨ是形成ＣＶＳ重要原因之一，　本组ｔＳＡＨ的ＣＶＳ发生率为５３．１３　，其临床表　现与ａＳＡＨ后ＣＶＳ相似，由于其症状与颅脑损伤　的症状相似或被原发性脑损伤症状所掩盖，早期易　被忽视，诊断上除临床表现外主要依据ＴＣＤ检　查［２】。本文主要依据ＴＣＤ来诊断ＣＶＳ。　外伤和动脉瘤是蛛网膜下腔出血的最主要的　原因。蛛网膜下腔出血则是ＣＶＳ的主要原因。有　人报道ＣＶＳ的发生可能也与蛛网膜下腔出血的部　位有关ｌ３］。ｔＳＡＨ可以发生于蛛网膜下腔的任何　部位，多位于脑表面。ａＳＡＨ则由于颅内动脉瘤的　特殊性，主要位于基底池。而ｔＳＡＨ后ＣＶＳ发生　率明显低于ａＳＡＨ后ＣＶＳ发生率，所以有人把此　归咎于出血部位的不同。但是，我们通过研究发　现，尽管本组病例出血均主要位于基底池，但是　ｔＳＡＨ后ＣＶＳ发生率仍然明显低于ａＳＡＨ后ＣＶＳ　发生率。我们考虑与以下原因有关。１）出血责任　血管不同。颅脑外伤易导致脑皮层小血管破裂出　血，同时撕裂软脑膜，使出血进入蛛网膜下腔，由于　是小血管出血，出血速度慢，而且压力不高，颅底大　血管所受刺激不严重，故ＣＶＳ发生率低；而颅内动　脉瘤则发生于蛛网膜下腔中的颅底大血管，一旦破　裂，出血直接进入蛛网膜下腔，此为蛛网膜下腔原　发性出血。由于是大血管出血，出血速度很快，而　且压力很高，颅底大血管所受刺激严重，故而ＣＶＳ　发生率很高。２）物理因素大小不同。ｔＳＡＨ后物　理因素对颅底大血管的作用轻微，在ＣＶＳ发生过　程中物理因素所起的作用不大。而ａｓＡＨ后，由　于是颅底大血管自发性破裂，血管所受物理性刺激　大，较易引发ＣＶＳ。有人将动脉刺破一小孑Ｌ造成　出血，有４４　的动物出现脑动脉痉挛，说明物理因　素同样能够引起脑动脉痉挛。３）药物因素不同。　ｔＳＡＨ后较少应用抗纤维蛋白溶解药物。而　ａＳＡＨ后为防止动脉瘤破裂，常常大剂量应用抗纤　维蛋白溶解药物。该种药物可以延缓纤维蛋白溶　解，增加血块刺激脑血管的时间，提高ＣＶＳ发生　率，增加脑缺血并发症。　我们发现外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉　挛属于被动性脑血管痉挛，治疗原发病因非常重　要，应积极脱水降颅压、清除蛛网膜下腔积血、改善　的主要原因［５　；而对于ｔＳＡＨ，有文献报道其预后　最关键因素是外伤所致脑组织的直接损伤，而不是　ＣＶＳ　，但ＣＶＳ的发生能加重病情，并可能导致缺　血性脑损害或创伤性脑梗死，从而增加死亡率及致　残率　］。因此，我们对于ＣＶＳ应早期诊断早期治　疗。　综上所述，外伤性蛛网膜下腔出血与动脉瘤性　蛛网膜下腔出血相比较，脑血管痉挛发生率低，表　明二者的发生机制并不相同。因此，对于外伤性蛛　网膜下腔出血后脑血管痉挛，治疗原发病因非常重　要，在此基础上可以再采取综合治疗，如清除血性　脑脊液、扩张血管、解痉以及脱水、镇静、对症支持　治疗等。　参考文献：　［１］　Ｓｅｒｖａｄｅｉ　Ｆ，Ｍｕｒｒａｙ　ＧＤ，Ｔｅａｓｄａｌｅ　ＧＭ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｓｕｂ～　ａｒａｃｈｎｏｉｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　７５０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｉｕｒｙ　ｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ　ｓｕｒｖｅｙ　ｏｆ　ｈｅａｄ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００２，５０（２）：２６１—２６９．　［２］　李跃群，李继峰，陈德勤，等．外伤性蛛网膜下腔出血患者血　流动力学变化的动态观察［Ｊ］．济宁医学院学报，２００８，３１　（２）：１１　５　１１６．　［３］　Ｆｕｋｕｄａ　Ｔ，Ｈａｓｕｅ　Ｍ，Ｉｔｏ　Ｈ．Ｄｏｅｓ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｄｉｆｆｕｓｅ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊ　ｕｒｙ　ｃａｕｓｅ　ｄｅｌａｙｅｄ　ｉｓ　ｃｈｅｍｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｄａｍａｇｅ？Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ　ｈｅｍ—　ｏｒｒｈａｇｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｒｕｐｔｕｒｅｄ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．Ｎｅｕ　ｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９８，４３（５）：１０４０　１０４９．　Ｅ４７黄柳军，李锦润，林小叉，等．早期持续性腰大池外引流在外　伤性蛛网膜下腔出血中的应用［Ｊ］．中华神经医学杂志，　２ｏｏ８，７（２）：ｌ９２　１　９４．　［５］　吴承远，刘玉光．临床神经外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版　社，２００１：４７８　４８７．　［６］　Ｍａｒｔｉｎ　ＮＡ，Ｄｏｂｅｒｓｔｅｉｎ　Ｃ，Ａｌｅｘａｎｄｅｒ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｓｐａｓｍ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｔｒａｕｒｎａ，１　９９５，ｌ２（５）：８９７　９０１．　（收稿日期　２Ｏｌ１　Ｏ６　１５）　

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