医师告知
尊敬的患者法定监护人及亲属：
十分遗憾！患儿_____________因病现在在我科住院治疗，。
虽经医务人员积极救治，但目前患者病情：（□病危； □病重），并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
□1、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能衰竭、多器官功能衰竭
□2、脑水肿和颅内高压、昏迷、脑疝
□3、休克、电解质酸碱平衡紊乱
□4、弥漫性血管内凝血（DIC）
□5、严重的心率失常
□6、其他：______________________
根据我过法律规定，未抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治原则的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
医护人员将把更多时间用在抢救你的孩子身上，加之医学科学的博大精深，沟通有可能您不一定理解和满意，如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患方确认
关于患者目前的病情危重，可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我已充分了解患者病情危重，随时都有可能出现生命危险需要抢救，我同意医护人员进行的抢救措施：
患者监护人（或委托代理人）签名：____________ 与患者关系：____________
签名时间：_____年_____月_____日____时_____分
签字地点：□病房；□医生办公室
医护人员陈述
我已向患者法定监护人解释过此病危/病重通知书的全部内容，患者法定监护人已知晓上述信息。
医师签字：__________
时间：时间：_____年_____月_____日____时_____分
谈话地点：□病房；□医生办公室
（本病危通知书一式两份，医院和患方各执一份）
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/fb207c24b207e87101f69e3143323968011cf432.html
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