特 种 设 备 作 业 人 员 体 检 表
编号： 日期： 年 月 日
姓名 | 性别 | 年龄 | 工种 | 贴 相 片 处 | ||||||||||
工作单位 | ||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||
内科 | 外科 | 五官科 | 其它 | |||||||||||
血压 | mm汞柱 | 心 | 次/分 | 身高 | cm | 眼 | 原来视力 | 体检医院意见 | ||||||
矫正视力 | （盖章） 年 月 日 | |||||||||||||
神经及精神 | 体重 | kg | ||||||||||||
辨色力 | ||||||||||||||
肺及呼吸道 | 四肢 | 耳 | 听力 | |||||||||||
心脏及血管 | 关节 | 耳疾 | ||||||||||||
肝 | 脾 | 其它 | 鼻 | 嗅觉 | ||||||||||
其 他 | 医师签名 | 其它 | ||||||||||||
医师签名 | 医师签名 | |||||||||||||
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