厦门市工伤保险待遇审核表
(工亡或1-4级)
用人单位(盖章: 单 位 地 址: 联 系 电 话: 开 户 银 行: 银 行 帐 号: 填 表 日 期:
厦门市社会保险管理中心印制
1
申请人 身份证号 社保卡号 伤残等级
医疗费(元) 项目 药 费 治疗费
单位已付
性别 户 籍 地 受伤时间 受伤部位
相片 (一吋彩照
鉴定时间 医疗起止
康复费(元)
单位已付
社保核定 门诊 共计:
住院
社保核定 门诊 共计:
住院
项目 药 费 治疗费 检查费 床位费 手术费 诊察费 鉴定费 其 他 小 计
医 疗 及 康 复 费 用
检查费 床位费 手术费 诊察费 鉴定费 其 他 小 计
停 工 留 薪 期 的 待 遇 辅助 器具 伤残 待遇
住院伙食补助费