医院感染风险评估表

危害的识别

危险性评价

评价积分

准备程度

=

准备积分

总评价积分（评价积分×准备积分）

可能性打分

×

结果严重度

=

需要准备

×

准备完毕

高

中

低

无

很高

高

中

低

无

高

中

低

难

中

易

3

2

1

0

4

3

2

1

0

3

2

1

1

2

3

医疗有关的感染

手术切口感染

心血管手术SSI

创伤骨科手术SSI

关节骨科手术SSI

开颅手术SSI

普外手术SSI

妇科手术SSI

产科手术SSI

门诊手术SSI

仪器使用相关感染

血管导管相关感染

导尿管相关感染

呼吸机相关肺炎

多重耐药菌（MDROs）

MRSA

VRE

产ESBL革兰阴性菌

PDRPA

PDRAB

呼吸系统相关的

TB

流感

水痘

环境有关的

侵入性霉菌感染

基建/装修

其它与院感有关的项目

手卫生依从性

隔离卫生的依从

医院感染的报告

暴发的预防与调查

医护人员乙肝疫苗注射率

血源性感染的防护

血源性感染的控制

突发事件的准备

所需要准备程度： 分数（score） 等级(Rating)

≤2 低

3-5 适中

≥6 高

注意：所有需要准备应对的医疗机构感染危险度评估得分应至少达2分

目标评估

存在风险

风险因素

重点环节

（感染源、感染途径及易感人群）

患者、医务人员、医疗器械、医院环境（空气、物表、地面、围帘、床间距）、药物、辅助检查、探视者、感染源不明

1. □医务人员着装及防护

2. □手卫生依从性和正确率

3. □入室探视者的依从性

4. □层流设备的维护、通风、温度、湿度控制

5. □有创操作管理、无菌技术操作、无菌物品及器械管理

6. □患者病情、住院时间、侵入性治疗及辅助检查等

接触传播、飞沫传播、空气传播、气溶胶的形成、医疗器械（侵入性操作）等

重点人群

（年龄、

疾病、治疗）

高龄>75岁、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等

1. □输血、吸氧、气管切开、吸痰、呼吸机、气管插管、留置尿管、深静脉置管、胃管、各种引流管等

2. □体位、气溶胶及管道冷凝水污染、声门下分泌物下流

3. □低血压、缺氧、酸中毒、活动不便

4. □自身菌群失调、机体抵抗力下降

5. □应激状态

高危因素

（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌耐药）

中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂

布局流程

细菌定植及多重耐药

医疗废物管理

1. □环境污染

2. □层流净化维护管理

3. □身体其他部位有感染灶

4. □SSI危险指数、Ⅲ类手术切口

5. □中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机

6. □气管插管、气管切开

7. □低体温

8. □耐药菌定植污染

9. □引流管的密闭性、抗逆流设置等

10. □医疗废物分类、交接

任 务

采取措施

负责部门、人员

1、提高手卫生依从性

2.严格医疗废物管理

① 各科室感控人员带头落实手卫生，并指导监督其它人员执行手卫生

② 宣传手卫生相关知识、制度、措施

③ 定期进行手卫生依从性调查并反馈

（1） 定期组织学习医疗废物管理办法，确保人人掌握

（2） 科室感控小组每月坚持执行情况，对存在问题及时整改

科主任、护士长、院感质控人员

科主任、护士长、监控医生及监控护士、全科医务人员

目 的

项 目

执行措施

资料来源

资料收集者

收集、分析、报告

以ICU高危人群为目标的监测

1、ICU中心静脉置管相关血流感染

2、ICU呼吸机相关肺部感染

3、ICU导尿相关尿路感染

1、中心静脉置管相关血流感染预防与控制措施

2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施

3、留置导尿相关尿路感染预防与控制措施

4、做好基础护理，特别是对重症患者应做好口腔护理，留置导尿管的护理及与机械通气有关的防治措施，尽可能降低医院感染的发生

1、ICU医生、责任护士提供信息

2、查阅病历

3、现场查看

4、微生物室报告

1、院感科专职人员

2、ICU医护人员

1、实时报告

2、定期总结、反馈

3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、分析

目 的

采取措施

资料来源

分析、报告

控制手术部位医院感染风险，降低手术患者医院感染率

1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识

2、加强患者的管理，积极治疗原发病，对机体抵抗力差的患者注重加强营养及支持疗法，以增加其免疫力

3、加强医护人员各项无菌技术操作和消毒隔离制度的执行，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒

4、遵守合理使用抗菌药物的原则，根据药敏结果合理用药，减少多重耐药菌的感染；预防使用抗菌药物合理规范

1、手术病例监测

2、查病历信息

3、微生物室报告

4、现场查看术后换药

5、感染病例实时监测

1、手术部位医院管理目标监测结果分析

2、医院感染病例每日查看、每月总结

3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈

目 的

采取措施

资料来源

分析、报告

减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率

1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识

2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率

3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理

4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理

5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染

6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置

1、高危新生儿目标性监测

2、查病历信息

3、调查手卫生依从性

4、微生物室报告

5、与新生儿科医护人员沟通

1、新生儿目标监测结果分析

2、医院感染病例每日查看、每月总结

3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈