附录二:名词解释
一、病案首页治疗结果栏目中治愈、好转、无效、死亡和其他的含义
1、治愈:症状消失,功能恢复,创口愈合。
2、好转:症状减轻,功能较入院时明显改善。
3、无效:症状与功能和入院时相比较,改善不大。
4、死亡:已办入院手续,不论入院时间长短,均计入死亡。(均应完成医疗文书填写)
5、其他:指未治、入院体格检查、正常产、人工流产、节育手术、术后预防复发的放疗化疗、巩固疗效化疗。
二、抢救
1、抢救定义与范围:抢救是指对病情严重危急者,或突然遭受意外伤害者所进行的紧急救护。它的范围一般仅限于:①恢复中枢功能,如对心搏骤停和呼吸停止者所进行的人工呼吸、胸外心脏按压、动脉内输血等抢救生命的措施;
②使急、重危患者病情缓解,如各种原因导致的昏迷、休克、窒息、麻醉或手术意外,以及严重外伤,所进行的急救措施,如不实施则可能导致心、肺等重要器官功能严重衰竭而危及生命。
(注:对慢性消耗性疾病患者的临终救护及常规处理,不属抢救范围)
2、抢救成功:急、重危患者经过抢救,使其病情得到缓解,生命体征基本平稳24h以上,可认为一次抢救成功。如果病情虽有暂时减轻,但于24h内死亡,应认为抢救无效。
3、抢救次数:对急、重危患者的连续抢救,如果其病情得到缓解,生命体征基本平稳24h以上,可计为一次抢救(抢救成功),如果24h后病情恶化,所作的抢救为第2次抢救。如果经抢救,病情有缓解,但24h内死亡,也应计为
一次抢救(抢救无效)。
三、死亡
1、猝死:世界卫生组织定义为非暴力意外发病后6—24h内死亡者称为猝死,现国内外多数学者主张发病后1h内死亡者为猝死。
2、临床死亡:指呼吸和心跳停止,大脑活动暂时停止,瞳孔散大、固定和对光反射消失。
3、生物学死亡:临床死亡未行心肺复苏或急救后放弃复苏,机体所有组织相继发生细胞学结构死亡,组织自溶。
4、大脑死亡:又称皮层死亡,指大脑半球皮层的不可逆损害和死亡,患者的思维、行为等高级功能丧失,而维持生命的脑干功能(如呼吸、心跳功能)仍存在。
5、脑死亡:即全脑死亡,为大脑、小脑、脑干和颈髓功能的不可逆停止和神经坏死,①无自主呼吸;②深度昏迷;③无自主运动,肌肉张力低;④脑干反射消失;⑤脑生物电活动消失。
(注:要排除药物、低温等抑制脑功能的可能因素,并连续观察24h)
6、植物状态:又称植物人,指大脑半球广泛性损害而脑干损害极轻微,可出现醒觉存在意识活动丧失的一种较为特殊的状态。
7、社会死亡:脑组织发生不可逆严重损害,患者无意识、无反应,但可能仍有某些大脑组织在活动和某些完整的反射,可能仍有自发呼吸和脑电图波形出现,可呈植物状态,可出现清醒—睡眠交替周期,这与大脑死亡和脑死亡者完全不同。
四、死亡时间
1、心跳、呼吸停止时间为临床死亡时间。
2、有心电监护,则心电图直线开始时间为死亡时间。
3、心跳、呼吸停止后施行人工呼吸、胸外心脏按压等救护,一般是30分钟,救护无效,而死亡时间仍为呼吸、心跳停止之时,不应为救护停止之时。
五、病案首页诊断符合情况栏内符合、不符合、无对照含义
1、门(急)诊诊断与出院诊断
符合:指门(急)诊诊断的头两个诊断中有一个与出院诊断相符。
不符合:指门(急)诊诊断的头两个诊断中无一个与出院诊断相符。
无对照:指门(急)诊诊断为待查或出院诊断未确诊。
2、入院诊断与出院诊断
符合:指入院诊断的第一个诊断与出院诊断相符。
不符合:指入院诊断的第一个诊断与出院诊断不相符。
无对照:指入院诊断为待查或出院诊断未确诊。
3、术前诊断与术后诊断
符合:指术前诊断与术后诊断相符。
不符合:指术前诊断与术后诊断不相符。
无对照:指术前诊断不明确或术后诊断未确诊(未手术不用填写)
4、X线诊断与术后诊断
符合:指手术部位术前X线诊断与术后临床诊断相符。
不符合:指手术部位术前X线诊断与术后临床诊断不相符。
无对照:指手术部位术前X线诊断未确诊或术后临床诊断未确诊(有手术无X线检查或有X线检查而无手术不用填写)。
5、临床诊断与病理诊断
符合:指临床诊断与病理诊断相符。
不符合:指临床诊断与病理诊断不相符。
无对照:指临床诊断未确诊或病理诊断未确诊(未做病理检查不用填写)。
六、外科切口分类及愈合等级
1、切口愈合记录与统计的范围:只限于初期完全缝合的切口。切开引流或部分缝合的切口,以及片状植皮的创面,都不在登记统计之内。
2、切口可分三类
I类:无菌切口。经充分准备后,合乎无菌要求的切口,如甲状腺手术、单纯骨折切开复位及开颅术等。
Ⅱ类:可能沾染的切口。①某些脏器施行手术时,切口可能受到沾染,如阑尾切除、胃切除、肾切轻、肺切除及子宫切除等;②手术区域皮肤不易彻底灭菌,例如阴囊及会阴部手术等;③新近愈合的切口,需要再次切开手术,如脾切除术后大出血,需要再次切开探查止血等;④伤后6h内经清创初期缝合的切口。
Ⅲ类:沾染的切口。①切口直接暴露于感染区中或邻近感染区,例如阑尾穿孔的手术、结核性脓肿或窦道切除缝合的切口等;②与口腔相通连的手术,如唇裂手术等;③某些明显感染的手术,如胆囊积脓、肠绞窄坏死等手术。
在个别病例中切口分类有困难时,一般定为下一类。
3、愈合情况可分为三级
甲级:愈合优良,即没有不良反应的初期愈合。
乙级:愈合欠佳,即切口愈合有缺点,但未化脓。为了明确缺点的情况及性质,可在“乙”字后边加括弧注明具体情况,如缝线感染、红肿硬结、血肿、积液、皮肤坏死、脂肪液化、切口破裂等,记录时写I/乙(血肿)、Ⅱ/乙(切口破裂)。
丙级:切口化脓,并因化脓需要敞开切口或切开引流者。
对于使用引流的切口,一般于48小时内取出引流物者,即按切口分类原则分类。引流物存留48小时以上的切口,其愈合情况则不在登记统计范围之内。
4、记录方法
Ⅰ/甲Ⅰ/乙(血肿)Ⅰ/丙Ⅱ/甲Ⅱ/乙(切口破裂)Ⅱ/丙
Ⅲ/甲Ⅲ/乙(积液)Ⅲ/丙
南方医院
2005年9月
(病案检审室草拟)
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