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肺结核筛查登记表 (1)

发布时间：2017-11-01 来源：文档文库

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永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
筛查日期：年月日乡（镇）（社区）村
序号

症状筛查
患者
姓名

性别

年龄

联系电话

家庭住址
时间

是
症状

否

是否PPD 试验

PPD 结果

备注

填写说明：
（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（+ +），≥20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）。

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65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
（一联交患者）
患者姓名：性别：年龄：（周岁）
住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、 3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；
请患者到县人民医院进行诊断治疗！
联系医生：联系电话：日期：年月日推荐医生：推荐单位：
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
（二联推荐单位留存）
患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、 3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；
请患者到县人民医院进行诊断治疗！
联系医生：联系电话：日期：年月日推荐医生：推荐单位：

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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/c46dc0b0c9d376eeaeaad1f34693daef5ef713f4.html