留守儿童登记卡不详项目情况说明
委托监护协议书
因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康。
受监护人情况如下：
1、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：
2、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：
3、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：
4、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：
本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份。
村民委员会 代表签字：
委托人（签字或电话记录）：
联系电话：
受委托人（签字）： 联系电话：
在场人：
201 年 月 日
附件3：
留守儿童监护三方协议书
委 托 方：留守儿童家长： 联系电话：
被委托方：委 托 监护人： 联系电话：
监管方：村（居）会： 联系电话：
我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女，特委托(关系)姓名：对子女进行监护。
被委托子女：
姓名 年龄就读学校及班级
姓名 年龄就读学校及班级
姓名 年龄就读学校及班级
姓名 年龄就读学校及班级
第一条 委托人的权利和义务
1.留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚养经费。按人民币元/月.人提供。
2.留守儿童父母必须保证自己的联系电话或联系方式畅通，必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情感，并教育孩子听从委托监护人的教导。每两周与委托监护人联系，沟通监护情况。
3.留守儿童父母必须半年（一年）返乡看望子女一次。
4.如有委托监护情况突变不能达到有效监护或发生重大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家进行处理。
5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育，坚持一月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。
第二条 委托监护人的权利和义务
6.委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。
7.委托监护人要与被委托监护人共同生活。必须按时、保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安全。
8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使用好。确保被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要。
9.委托监护人每周与委托人至少电话（或视频）联系一次，如实报告被委托监护人的学习、生活、心理（行为表现）等情况。
10.委托监护人要加强对被委托监护人的教育管理。教育被监护人远离网吧、歌舞厅等娱乐营业场所等；学生放假期间督促被监护人按时完成作业；严格约束被监护人的行为。
11.委托监护人一旦发现被委托监护人的异常情况，要及时向委托人和村（居）委会或公安机关报告，有效防止意外事故发生。
第三条 村（居）委的权利和义务
12.要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时督促更换调整。要督促委托监护人履行好监护责任，防止监护流于形式，杜绝失责行为。
13.在被委托监护对象受到侵害时，要及时介入保护。对有侵害留守儿童合法权益的行为，予以教育、劝诫或制止，构成违反法律法规行为的，要报告司法机关，依法给予法律制裁。
14.要利用村规民约约束留守儿童父母、委托监护人双方不正确的监护行为。
第四条 留守儿童是在校（园）学生的，村（居）委、监护人（委托监护人）、学校的权利和义务
15.留守儿童在校（园）接受教育期间，学校承担留守儿童监护责任。学校要做好留守儿童安全保护工作，履行好留守儿童在校（园）期间的教育、管理、资助责任。要加强对留守儿童开展亲情联系、心理疏导、学业辅导、行为养成等关爱活动。学校应及时将留守儿童在校（园）期间的成长情况及时报告监护人（委托监护人），异常情况还应及时报告村（居）委。
16.学生放假或离校时，学校要与监护人（委托监护人）、村（居）委加强沟通协作，及时报告放假或离校时间等情况，监护人（委托监护人）要及时接送被监护人，交接留守儿童监护责任。
17.监护人（委托监护人）要定期与学校沟通信息，每月至少一次以当面或书面、电话（视频）形式向学校报告留守儿童各方面情况，并积极配合学校处理好对留守儿童的教育、管理、学业事件。
18.村（居）委会应定期与学校联系，会诊研判本村留守儿童居家生活、行为表现等情况，预防侵害留守儿童事件或留守儿童安全事故的发生。
第五条 加强对留守儿童的关爱帮扶
19.村（居）委、学校应加强对留守儿童的关爱帮扶，让他们获得与他人同等发展的条件和机会，促进其健康成长。
20.村（居）委、学校、家庭（监护人和委托监护人）均应努力改善留守儿童居住、生活、学习的条件，保障其顺利成长。
第六条 协议终止及其他事项
21.如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行时，经委托人、被委托人、村（居）委三方协商同意，可以变更本协议相关内容或解除本协议。
22.本协议一式四份，自签订之日起生效，留守儿童家长、委托监护人、村（居）委各一份，留守儿童是在校（园）学生的，学校（幼儿园）留存一份。
留守儿童 家 长：（签字/手印）
委 托 监 护 人：（签字/手印）
村（居）委代表：（签字/盖章）
年 月 日
（一式四份）
时间：
留守儿童委托监护责任告知书
_______村_______组_________：
请履行好你的监管责任，让你外出务工经商的子女或亲属放心，要尽到责任，每个星期与或亲属通电话并把你监护孩子的身体、生活、学习等情况给子女或亲属反馈，督促孩子的父母要保障孩子的生活、医疗、学习等费用，给予子女应有的关爱。教育孩子不要下河洗澡，不私自在外流浪或寄宿，不进网吧，不无故旷课和早退、迟到，不带刀具，不侮骂他让，不与别人打架，不在林区及周边用火，不乱搭电线，睡前关好门窗，要关灯熄火，不私自乱服用药品和野生菌，不吃来源不明、过期、变质食物，不饮酒，不赌博。发生火灾、地灾、水灾、人身安全事故时及时报警和呼救。不得遗弃、虐待孩子，构成犯罪的，将依法追究法律责任。
官寨乡人民政府
201 年 月 日
附件 官寨乡村
织金县留守儿童风险等级评估表（试行）
评估对象： 评估日期：
官寨乡留守儿童家庭安全隐患排查记录表
说明：1、本表每位留守儿童家庭必须走访排查到位，存在安全隐患的（如：电线裸露、电线老化、烟管未出窗、使用的电源插板不合格、易燃物随意堆放，房屋四周木棍等材料堆放随时掉落等），要如实记录填写并指导、协助留守儿童家庭制定整改措施和排除。（安全隐患现场排除的也必须填写，用于记录排查过程）。对没有安全隐患的，也要填写无。2、上门走访排查安全隐患时，要对留守儿童及监护人宣传安全用火、用电等相关知识，同时督促其父母及时返乡照顾子女。3、本次走访同时填写走访记录表装档。4、本排查记录表一式二份，一份由学校或村存入一人一档档案中，一份交乡民政办存档
留守儿童个人心理辅导计划
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9f9f99497dd184254b35eefdc8d376eeaeaa1781.html
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