金 坛 市 中 医 医 院
急 性 肾 衰 血 液 净 化(首次)病 历
姓名: 性别: 男 女 年龄 职业
住院号: 首次透析日期 总透析号
工作单位 通讯处 电话
家属姓名 关系 记录日期
病史:
1.急性肾衰、病因、病程
内科源性:流行性出血热 胃肠炎 急性肾炎 SLE 紫癜肾 败血症 肾中毒(庆大、利福平、卡那霉素、毒草、蛇毒、青鱼胆、造影剂)其他
外科源性:创伤、挤压伤、烧伤、肾后性(结石、肿瘤、前列腺肥大)手术后(胆囊、坏死性胰腺炎脑颅胞)败血症 其他
产科源性:产后出血、流产 产后感染 产后肾衰 其他
病 程: 其 它:
2.无尿 天, 少尿 天, 多尿 天, 透前尿量 ml/24h
3.尿毒症症状及持续时间:
消 化 系:呃逆、呕吐、腹泻、黄疽、呕血、黑便 ml 其它 病程
血 液 系:出血、鼻、牙龈、皮肤、呕血、便血、血尿、颅内、眼底,其它部位病程 贫血
病程 其它
心血管系:高血压 kPa 气促、胸闷、心慌、端坐,黑蒙史 阿斯发作心前区疼痛、咯血次数 持续时间 其它
呼 吸 系:呼吸气促 深大、咳嗽、咳痰、咯血、气管切开、机械呼吸
神 经 系:肢麻木、头痛、嗜睡、淡漠、兴奋、烦躁、抽搐、昏迷、其它 病程
水 中 毒:浮肿、下肢、全身、球结膜、胸腹水、肺水肿
4.MOF 心衰、肺衰、肝衰、血液、消化
5.治疗经过:
6.其它
体检: T: P: R: BP:kPa 体重 kg
神志 贫血貌 口臭 皮肤出血 黄疸 部位 程度
颈V 甲状腺 视力 胸廓
心脏: 心尖搏动 心界 左锁骨中线 cm 心率
心律 心包摩擦音 杂音
肺: 罗音部位 干 湿 呼吸音
腹部: 隆平凹 肝肋下 cm 剑窦下 cm 质地
脾肋下 cm 腹水 肾触诊
水肿: 眼睑 球结膜 腹壁会阴部 下肢 腰骶部 全身
骨关节 阳性部位 活动 压痛
神经系:反射 对光 睫毛 肱二头肌 肌张力 手抖
颈强直 克氏征 巴彬氏征 四肢活动
血管通路 临时穿刺 外瘘 留置导管
透析前化验检查:
血Hb: Rbc Wbc Pt 出凝血时间
尿Pro: Rbc Wbc 比重 尿渗透压
凝血功能: KPTT PT TT ACT
肾功能 Ccr BuN Cr CO2-CP
K Na Cl Ca P
肝功 II ALT ALB A/G HBsAg
血气 pH PaO2 PCO2 HCO3- BE
输血前八项 二对半 HCV 梅毒 HIV
心电图
超声心动图
胸片(号)
诊断:功能
病因
合并症
医生签名 日期
上级审签 日期
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/877c93c4910ef12d2bf9e73c.html
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