肢体残疾人康复服务需求调查表

姓名

性别

出生年月

本

人

照

片

电子邮箱

联系电话

现住址

邮编

户口所在区

身份证号

按格填写

民族

籍贯或出生地

致残时间

残疾证号

地域康复站

残疾情况

肢体残疾程度

□一级 □二级 □三级 □四级 □还未评定等级

致残原因

□遗传 □生长发育 □疾病 □事故 □药物中毒 □老年 □原因不明

□其它_________

持续时间

□ 1年以内 □2年以内 □3年以内 □5年以内 □10年以内 □大于10年

其它伴随残疾

□听力语言残疾 □智力残疾（□成人 □儿童） □视力残疾

□精神病残疾 □综合残疾：_____________________________

个人自理

□可基本自理 □需人部分帮助 □完全靠家人帮助

全身生活照片组

政治面貌

□中共党员 □共青团员 □少先队员 □群众 □民主党派___________________

婚姻状况

□未婚 □初婚 □离婚 □再婚 □丧偶 □未婚同居 □独处

文化程度

学历

□ 文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □职高 □大专 □本科 □硕士生

□ 博士 □特殊学校：盲/聋/其他____年级

专业

□文史 □财经 □理工 □农业 □音美 □计算机技术 □一般技能 □无专业

爱好特长

□ 体育运动 □文学写作 □电脑操作 □书法绘画 □阅 读 □手工艺 □棋艺

□ 音乐舞蹈 □电子技术 □外文及翻译 □服装裁剪 □艺术装饰 □其它___________

就业情况

就业状况

□在岗 □下岗 □个体 □务农 □无业 □无就业要求 □不能就业

就业途径

□ 残联劳服机构推荐 □社会劳务中介机构推荐 □亲友推荐 □社会招工

□ 国家分配 □部队转业自谋 □社区有关机构推荐 □其它__________

工作单位

电话

单位地址

邮编

单位性质

□党政机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □三资企业 □民营企业

□个体雇用 □社会团体 □福利企业 □工疗站 □其它_________________

个人收入

收入来源

□工资 □股利分红 □房地产租金 □社会救济（低保）□其它_______

平均收入

□无收入 □500元/月以下 □1200元/月以下 □1200元/月以上

劳动技能

劳动能力

□正常 □有 □弱 □无

劳动技能

□强 □一般 □差 □无

能力来源

□公办培训机构 □民办培训机构 □自学 □他人辅导 □其它___________

监护人

姓名

联系电话

邮编

身份证号

现住址

关系

□夫妻 □子女 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □儿孙 □朋友 □其他_______

家庭成员

姓名

关系

性别

年龄

文化程度

婚姻状况

工作单位

备注

本户人口

本户残疾人数

本户有劳力人数

家庭经济状况

家庭总收入（元/月）

□500元以下 □1000元以下 □2000元以下 □2000元以上

人均收入（元/月）

□低保以下 □500元以下 □1200元以下 □1200元以上

家庭不动产

□房产 间/套 □商用铺面 间 □工艺作坊 个 □工厂 个

债务及债权

□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________

享受最低生活保障金

享受重残专项补助金

是否享受免费康复服务及器材配送等

□是 □否

□是 □否

□是 □否

家庭居住状况

住房来源

□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________

结构质量

□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房

人均面积

□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上

房屋设施

□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋内有台阶 □屋内无台阶

周边环境

□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便

医院诊断

□ 偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产

□ 早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿

□ 医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠葛 □工作压力 □其它_____

检查评估

左上肢残缺

□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断

右上肢残缺

□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断

左下肢残缺

□脚（趾）残缺 □踝离断 □小腿残缺 □膝离断 □大腿残缺 □髋离断

右下肢残缺

□脚（趾）残缺 □踝离断 □小腿残缺 □膝离断 □大腿残缺 □髋离断

左上肢障碍

□手（指）关节变形 □手（指）活动障碍 □腕关节变形 □腕活动障碍 □肘关节变形 □肘活动障碍 □肩关节变形 □肩活动障碍

右上肢障碍

□手（指）关节变形 □手（指）活动障碍 □腕关节变形 □腕活动障碍 □肘关节变形 □肘活动障碍 □肩关节变形 □肩活动障碍

左下肢障碍

□脚（趾）关节变形 □踝关节变形 □踝活动障碍 □膝关节变形 □膝活动障碍 □髋关节变形 □髋活动障碍 □双下肢不等长 □行走困难

右下肢障碍

□脚（趾）关节变形 □踝关节变形 □踝活动障碍 □膝关节变形 □膝活动障碍 □髋关节变形 □髋活动障碍 □双下肢不等长 □行走困难

躯体障碍

□脊柱侧弯 □脊柱凸弯 □斜颈 □腰俯仰活动障碍 □腰扭转活动障碍

康复治疗情况

安装假肢

□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □未安装假肢

配用矫形器

□上肢矫形器 □下肢矫形器 □胸腰椎矫形器 □未配用矫形器

使用器具

□拐杖、轮椅 □自制器具 □使用了其它器具________ □未使用器具

治疗与训练

□常去医院 □常去社康中心 □常去康复站训练 □未进行治疗和训练

治疗项目

1______________ 2______________ 3_______________ 4_________________

训练项目

1______________ 2______________ 3_______________ 4_________________

自觉效果

□有很大改善 □有改善 □稍有改善 □无改善 □残疾加重

康复服务需求

康复愿望

基本

□自己吃饭 □自己大小便 □自己刷牙 □自己洗澡 □自己行走

愿望

□成为健全人 □有个满意的工作 □保持现有工作□发挥自己的能力□接受更高层次的教育 □没什么想法 □其它____________________

医疗康复

问题

□从未到医院 □从未到康复机构 □从未向社会求助

需求

□残疾诊断 □功能评估 □家庭病床 □康复护理 □无需求

康复训练

问题

□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果

需求

□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求

康复知识

问题

□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径

需求

□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复网站 □介绍康复成功病例 □无需求

康复器具

问题

□从未使用器具 □有器具但不合用 □现有器具不能满足需求

需求

□大小便自助器具 □饮食自助器具 □轮椅、拐杖 □坐姿椅 □电动车 □家电控制中心 □专用电脑 □康复训练器具 □学习器具 □无需求

心理疏导

问题

□烦躁、焦虑 □脾气暴躁 □忧郁 □厌世 □从未参加社会活动

需求

□正确面对人生 □正确看待社会 □树立康复信心 □参加社会活动□融洽家庭与社会关系 □配合康复服务 □无需求

转诊服务

问题

□不了解康复医院 □不了解康复机构 □不了解器具供应机构 □不了解有关残疾人保障的法律、法规

需求

□介绍医院 □介绍训练机构 □介绍康复器具 □提供维权帮助 □无需求

意见及希望

对公共设施

□出行不方便 □购物不方便 □设施较方便 □无所谓

对社会希望

□消除歧视 □给予平等竞争的机会 □对我们十分关心

对残联希望

□解决实际问题 □尽力帮助我们 □维护残疾人利益

康复服务需求

就业愿望

问题

□不能工作 □找不到工作 □工作不满意 □不能胜任现有工作

愿望

□ 搞个体经营 □进福利工厂 □保持现有工作 □分散就业

□其它______________________________

教育愿望

问题

□从未过上学 □辍学 □由家人自己教育 □请人上门教育 □未教育

愿望

□ 想接受特殊教育 □想接受正常教育 □想接受远程教育

□ 想接受上门送教 □无能力接受教育 □其它_______________

调查员意见

□ 进行医疗康复 □进行康复训练 □宣传康复知识 □适配辅助器具

□ 进行心理疏导 □进行转诊服务 □联系就业 □联系教育机构

签名： 日期： 年 月 日

街道结论

（盖章）

□ 进行医疗康复 □进行康复训练 □宣传康复知识 □适配辅助器具

□ 进行心理疏导 □进行转诊服务 □联系就业 □联系教育机构

签名： 日期： 年 月 日

区级结论

（盖章）

□ 进行医疗康复 □进行康复训练 □宣传康复知识 □适配辅助器具

□ 进行心理疏导 □进行转诊服务 □联系就业 □联系教育机构

签名： 日期： 年 月 日

市级结论

（盖章）

□ 进行医疗康复 □进行康复训练 □宣传康复知识 □适配辅助器具

□ 进行心理疏导 □进行转诊服务 □联系就业 □联系教育机构

签名： 日期： 年 月 日