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河南省参合住院患者知情同意书

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河南省参合住院患者知情同意书
姓名住院号科别

性别
年龄

身份证号

出院诊断出院时间
转诊政策告知栏（此栏应在办理入院手续前告知并签字）
医院工作人员已告知：除急诊外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低10%。我自愿降低10%报销比例直接住院。
自费内容（包括名称及预计使用时间）

患者或家属签字：

年月日患者或家属签字（标注日期）
自费药品、诊疗项目及超限价一次性材料告知签字栏（表格不足可加附页）
病区意见：经审核，以上内容真实有效，患者与转诊信息身份相符。
责任医师签字：病区护士长签字（病区盖章）：年月日
注：告知单由医疗机构用无碳复写纸印制，一式两份，分别由医疗机构及统筹地区经办机构存档。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/78f500497fd5360cba1adb88.html