参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书)
发布时间：2023-06-07 07:00:05 来源：文档文库
小
中
大
字号：
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日
现住址： 省(区、市 市(地、州 区(县 街
道(乡、镇 村 号
诊断：
知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
① 为了有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
② 同意由社区服务中心和社区服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。 授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（ 