案例分析题
1. 朱某，男55岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院时口唇紫绀，检查PaO2为50mmHg，PaCO2为80mmHg，请问该病人的诊断是什么？该类病人如何给氧？为什么？
答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-2L/min) 持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气量减少，从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时，PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加。
2. （外科题型）女性，46岁，持续性上腹剧痛伴恶心、呕吐8小时，10小时前曾进食较多油腻食物，有胆结石史14年，体检：体温37.8 ºC，血压120/75mmHg，腹平软，左上腹深压痛，无反跳痛，肠鸣音减少，血白细胞12×109/L，血清淀粉酶1240U/L，对于该病人：（1）最可能的诊断是什么？（2）主要的处理措施有哪些？
答：1、最可能的诊断：急性胰腺炎。 2、主要的处理措施：1.禁食；2.胃肠减压；静脉输液：积极补充血容量，维持水电解质 和酸碱平衡，注意维持热能供应；4.解痉止痛：阿托品或山莨菪碱肌注，每日2-3次，疼痛剧烈还可加用哌替啶；5.抗生素：常选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢菌素等；6.抑酸治疗：静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，减少胃酸分泌进而减少胰腺分泌；7.抑制胰酶活性：常用抑肽酶20万-50万U/d，分2次溶于葡萄糖溶液。
3. （妇产科题型）某产妇，28岁，G1P1，足月分娩，分娩中第二产程延长，行会阴侧切助产一男婴，重3900g，胎盘与胎儿娩出后40分钟自然娩出；穿后观察：产妇阴道流出暗红色血，伴有血块；触摸子宫大而软，宫底升高；产妇出现眩晕、打哈欠、口渴、烦躁不安；继之出现四肢湿冷、面色苍白、脉搏110次/分，血压80/50mmHg，呼吸急促等表现。 （4）请说出该产妇产后出血的原因。 （5）请说出该产妇可能的护理诊断/问题。 （6）请根据护理诊断写出相应的护理措施。
答：1.该产妇产后出血的原因为产程延长、产妇体力消耗导致子宫收缩乏力。
2.可能的护理诊断/问题 组织灌注量改变 与子宫大量出血有关。 有感染的可能 与失血后抵抗力降低有关。 恐惧 与担心妊娠结果有关 潜在并发症 出血性休克
3. 护理措施：想产妇及家属解释病情和抢救情况，消除紧张情绪，使其与医护人员积极配合；立即进行急救护理，让产妇平卧，给予吸氧，注意保暖；建立静脉通路，尽快输血、输液补充血容量，遵医嘱应用缩宫剂、升压药等；严密观察病人的意识、生命体征及尿量；观察子宫收缩情况，按摩子宫并注意有无阴道大量出血，及时排空膀胱，必要时给予导尿；遵医嘱给予抗生素预防感染。如上述措施失败，科考虑宫腔填塞纱布等。
4. 男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。
请回答： （1）护士应该监测病人那些指征？ （2）应采取哪些护理措施？
答：（1） 需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量 （2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖 ②高流量吸氧（4～6L/min）； ③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。 ④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。
5. 患者，男性，70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。化验检查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。请问： （1）该病人发生了什么情况,依据是什么？ （2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。
答：（1） 慢性肺源性心脏病（失代偿期）， 依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍 ②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史 ③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿 （2）①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧； ②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入； ③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量； ④密切观察氧疗效果； ⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染； ⑥注意防火和安全，避免事故的发生。
6.病史摘要：华××，男性，56岁。于20年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，痰量减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能够缓解。于17年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3个月余。于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解，有时伴心悸。平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂，上述症状时重时轻。于1个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰、不易咳出，稍活动后胸闷、气急明显。1周前出现面部及双下肢水肿。服用氨溴索（沐舒坦）、头孢克洛（希克劳）后症状无明显缓解。既往有胃出血史，现已愈。3年前因心悸、胸闷发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。
体格检查：T 36.2℃，P70次/分，R18次/分，BP17.3/10.6kPa(130/80mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，被扶入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，两侧呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音。心间搏动位于剑突下，心脏浊音界偏小，HR70次/分，律不齐，可闻及期前收缩，6-8次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射正常，病理反射未引出。 进一步收集，获取以下资料 病史：病人每次发作与受凉、疲劳密切相关，5年前出现活动后胸闷气急，随后逐年加重，但夜间尚能平卧。自发病以来无持续发热，体重亦无明显改变。近一周，食欲明显减退，尿量减少。 社会心理状况及日常生活形态：因有为出血病史故不饮酒，吸烟800年支，日常生活尚自理，易沟通，对疾病知识有一定了解，但对诱发因素不够重视。 胸片X线片检查提示：两肺纹理增多、增粗，两肺透亮度增加，肺下界平第12后肋，X线片诊断：慢性支气管炎、肺气肿 动脉血气分析：PH7.371、PaO2 9.6KPa(72.2mmHg), PaCO2 7.6KPa(57.2mmHg), 肺功能：FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%，提示肺功能严重损害。 心电图：肺型P波，右心室肥厚。
讨论： 该病人是什么病，有何依据？ 目前病人主要存在哪些护理问题 ？目前主要的护理措施是什么
答：（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD） 依据：长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰、气促、胸闷 （2）护理问题有呼吸困难，反复感染，肌力及耐力下降 （3）护理措施：A腹式呼吸训练：放松训练，缩唇呼气训练，暗示呼吸方法，缓慢呼吸， 膈肌体外反搏法； B 拍痰训练 （胸部的叩击震颤 体外引流 咳嗽指导）； C 运动训练（上肢运动训练 下肢运动训练 呼吸肌运动训练）； D 日常生活指导（能量节约技术）； E 感冒预防； D 宣传教育（氧气的正确使用、药物的正确使用、疾病的真确认识、 护理措施的持之以恒 ）
7. 女性，48岁，21年前妊娠时发现血压升高，最高达180/110mmHg,先后服用“罗布麻、复方降压片”等药物，头晕时服药，好转后停药，血压控制情况不详。2天前无明显诱因再次头晕伴头痛，门诊测血压160/100mmHg，遂收住院。查体：身高158cm，体重75Kg，神志清楚，请回答： （1）该病人的主要护理诊断有哪些 （2）针对该病人做好保健指导。
答：（1）①知识缺乏:缺乏原发性高血压饮食，药物治疗相关知识 ②疼痛:与血压升高有关 ③潜在并发症:高血压急重症 ④有受伤危险:与头晕，急性低血压:反应，视力模糊，意识改变有关 ⑤营养失调:缺乏运动，摄入量过多有关 （2）①向病人解释预防高血压危象的重要性 ②坚持长期饮食，运动，药物指导相结合 ③指导病人低脂，低糖，低胆固醇饮食④改变不良生活方式 ⑤学会自我调节 ⑥根据年龄以及病情选择慢跑，快走等运动方式 ⑦教会病人以及家属测量血压 ⑧告诉病人以及家属有关降压药的名称，剂量，用法，副作用 ⑨遵医嘱服药，不可随意减药，停药
8. 患者女性，67岁，10年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后缓解。曾多次在当地医院诊治，诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，长期服用开博通、双克、消心痛等药物，平素常感冒、咽痛，两天前受凉后胸闷气急加重，夜间不能平卧，双下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：两肺底湿罗音。试问： （1）该病人心功能几级？护理评估应该注意哪些要点？ （2）主要护理诊断有哪几个？ （3）该病急性发作的常见诱因有哪些？
答:答：（1）心功能II级
健康评估注意要点:①健康史；②身心状况:呼吸困难，咳白色泡沫痰；③辅助检查:
胸部X线
（2）①气体交换受损:与左胸致肺循环淤血有关；
②体液过多:右心衰竭，体循环淤血，水钠潴留有关； ③活动无耐力:与心排除量下降有关； ④潜在并发症:洋地黄中毒
（3）①感染:呼吸道感染；②生理，心理压力过大；③血容量增加；④失血与贫血；
⑤心律失常；⑥妊娠与分娩；⑦电解质紊乱，酸碱平衡失调
9. 男性，58岁，有心绞痛史1年。2小时前饱餐后突感左前胸部压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。病人一向脾气急噪，易怒，每日饮白酒约200ml，吸烟20支，喜食荤。查体：体温：37℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压150/80mmHg（20/10.7Kpa），身高170cm，体重85kg，平卧位，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，出冷汗，烦躁不安。心率106次／分，心音低钝，心律不齐，可闻及期前收缩，EKGV1-V5导联见宽而深的Q波，S-T段弓背向上抬高，T波倒置，偶见室性早搏。
讨论：1)该病人最可能的诊断是什么？ 2)目前主要需做哪些检查 3)列出主要的护理诊断及合作性问题
答：（1）心肌梗死 （2）心电图、超声心电图、实验室检查:血清坏死标记物 （3）①潜在并发症:心律失常，心力衰竭，心源性休克 ②疼痛:与心肌缺血坏死有关 ③活动无耐力:与氧的供需有关 ④焦虑:害怕死亡，担心预后有关
10.病史摘要：张××，男，42岁，因上腹部持续性疼痛，呈阵发性加重2d，来院就诊。病人发病当日进油腻食物较多，餐后即感上腹部疼痛，呈持续性并进行性加重，伴恶心呕吐数次，呕吐物为为内容物。次日上腹疼痛加剧，并放射到腰背部，呈束带状，伴发热，体温最高38.6℃。既往有胆结石病史10余年，1年前行胆囊切除术。
体格检查：T 37.6℃，HR150次/分，R28次/分，BP16.0/7.6kPa(120/57mmHg).双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率偏快，节律整齐。
进一步收集，获取以下资料 病史：病人略感胸闷气急。 体格检查：痛苦面容，屈膝卧位，体形肥胖，右侧腹股沟皮肤有一片蓝棕色瘀斑。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，肠鸣音消失。心率偏快，150次/分，节律整齐。全腹有压痛、反跳痛，移动性浊音（+）。
社会心理状况及日常生活形态：日常生活较规律，无特殊爱好。喜爱高脂饮食，不饮酒吸烟，下岗待业，有医疗费用顾虑。
实验室检查：WBC14.5109
/L，N 0.94，血淀粉酶1020U/L，尿淀粉酶921U/L，血钙1.90mmol/L,动脉血气分析提示低氧血症。 心电图检查：窦性心动过速
腹部CT:(1)急性胰腺炎伴周围渗出，少量腹水（2）胆总管扩张 讨论：1 初步评估病人的疾病诊断及依据 2 目前病人主要存在哪些护理问题
3 就病人现存的护理问题，首先采取哪些护理措施？
4 病人病情平稳后，护士应如何开展健康教育？
答：答：（1）急性胰腺炎
依据:进食油腻食物，呕吐为胃内容物，屈膝卧位，血尿淀粉酶增加 （2）①疼痛:与周围组织炎症刺激有关；
②知识缺乏:缺乏疾病预防和康复方面相关知识； ③潜在并发症:休克，感染；
④体液不足危险:与出血，呕吐，禁食有关；
⑤营养失调，低于机体需要量:与呕吐，禁食，应激性消耗有关 （3）①休息:绝对卧床休息，半坐卧位；
②禁食禁饮:胃肠减压:2-3周，全肠外营养； ③病情观察:血压，尿量，神志，疼痛呕吐物； ④用药护理； ⑤预防感染
（4）①经口进食可以先从少量米汤开始逐渐过度，避免高脂肪，高蛋白
②出院后4-6周，避免过度疲劳
③预防复发，避免诱发因素，建立良好的饮食习惯，低脂肪，少食多餐
11. 病史摘要：李××，男，42岁，因恶心呕吐、上腹部不适1d入院。询问病史：病人于发病前一天晚上进食大量海鲜，且饮白酒约300ml，餐后感到腹胀不适，未引起重视。继续与同事玩牌至凌晨，期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。自服“环丙沙星”、多潘立酮（吗叮咛）药物，但上腹疼痛无明显缓解，遂来院就诊。既往有高血压史、高胆固醇病史6年，否认胃病、肝病史。体格检查：T 38.5℃，HR54次/分，R18次/分，BP14.9/8.0kpa(112/60mmHg)。表情自然，情绪稳定，体形肥胖，心肺检查无明显异常，腹部检查未发现阳性体征。 进一步收集，获取以下资料： 病史：病人感胸闷、心慌，无呼吸困难，晕厥体格检查： 社会心理状况及日常生活形态：日常生活不规律，经常工作到凌晨一点，睡眠5-6h/d，睡眠不深。喜爱高脂饮食，常饮酒、吸烟。病人大学文化，公司部门主管，性格外向，自信心强，忍耐性好，易沟通。虽有高血压，高胆固醇病史6年，但未重视治疗。无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后工作活动受限。3口之家，家庭关系和睦，同事关系融洽。 实验室检查：WBC12.7×109 /L；大便常规（-）. 心电图检查：窦性心动过缓，ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF弓背向上抬高1.2-1.5mV，T波倒置；血清酶检查结果：CK386U/L，CK-MB401U/L。 讨论：初步诊断及依据 患者目前的主要护理诊断与医护合作性问题 主要护理措施 病人一向体健，其家属及本人对于此次发病入院显得异常紧张，反复询问医护人员。 有人认为这是正常反应，不需要特别处理，你的看法呢？
答：（1）急性心肌梗死 （2）①疼痛：与心肌供血、供氧缺少有关； ②组织灌注不足：与心肌受损、心排血量不足有关； ③潜在并发症：心律失常、心源性休克、心力衰竭 ④恐惧：感到死亡的威胁，剧烈疼痛有关 （3）①休息与活动：发病后1-3天绝对卧床休息； ②饮食：最初2-3天以流质饮食为主，病情转好后第二周改为半流质，第三周软 食，一个月后恢复低钠低脂易消化饮食，少食多餐，避免过饱； ③排便护理：忌用力排便； ④吸氧 （4）①指导合理生活方式； ②控制病因，预防复发:控制体重，定期复查； ③指导康复:鼓励病人出院后进行康复锻炼，放松心情； ④用药指导:遵医嘱用药； ⑤急救知识宣教
12.男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。
1. 你考虑病人可能诊断？ 2. 请提出主要的护理问题 3. 请制定主要的护理措施
答:（1）病毒性肝炎，肝硬化。
（2）①体液不足:与曲张静脉破裂大出血，术后出血有关；
②体液过多:门静脉高压，腹水有关
③营养失调，低于机体需要量:食欲减退，摄入减少 ④潜在并发症:上消化道出血，肝性脑病 ⑤知识缺乏:饮食要求，出院后护理
（3）A:饮食护理:①高热卡，高蛋白，高维生素，低脂，低渣
②血氨高:肝功能显著受损 ③低盐，无盐，限制液体摄入
④食管静脉曲张:忌粗糙，刺激饮食
B.腹水护理：①限制水钠摄入；②促使水钠排出；③手术；④取半卧位
13. 田女士，28岁，农民。6月前不全流产，以后月经不正常，20-25日一次周期，每次持续10日左右，月经量多。1个月来头晕、乏力、食欲下降伴稀便。体格检查：慢性病容，睑结膜苍白，皮肤干燥、无光泽，心率98次/分。血红细胞大小不一，中心淡染区扩大，血红蛋白75g/L，白细胞和血小板正常，血清铁蛋白13μg/L，问： (1)该病人为何种性质贫血(2分) （2）列出主要的护理诊断和合作性问题(4分) （3）简述护理要点(6分
答：答：(1)小细胞低色素性贫血 （2）①活动无耐力:与贫血引起全身组织缺氧有关； ②营养失调:低于机体需要量； ③口腔粘膜改变:与贫血引起口腔炎； ④知识缺乏:与缺乏营养知识有关 （3）A.纠正不良饮食习惯 B.高蛋白，高维生素，增加含铁丰富的食物 C.促进铁剂吸收 D.口服铁剂护理:①避免与牛奶，咖啡，浓茶服用；②观察服药反应；③液体铁剂， 用吸管；④黑便；⑤与维生素；⑥果汁，稀盐酸同时服用 E.注射铁剂护理:①深部肌内注射；②避免硬结，热敷；③避免液体药物外溢；④ 不良反应
14. 男性，65岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解而急诊入院。护理查体：T37.6℃，脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压12.0/8.0kPa。大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。辅助检查：血白细胞10.0×109/L，中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST段压低，偶见室性早搏。 (1)该病人最可能的临床诊断是什么？ (2)如果你是当班护士，应作何处理？
答：（1）心肌梗死。 （2）①指导患者绝对卧床休息，避免搬动；②给予”中流量持续吸氧”；③进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变化，④监测记录尿量、⑤注意意识等改变；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗； ⑨给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续⑩通知病区或介入室，做好下一步处置准备。病情平稳后，护送入CCU进一步观察治疗。
15. 某女性40岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。肾区有压痛及叩击痛。体温40度，尿蛋白（+）。镜检:白细胞成堆，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数＞109/ml。（1） 写出可能的医疗诊断 （2） 写出两个主要的护理诊断 （3） 制定护理措施
答案： （1）急性肾盂肾炎 （2）护理诊断： 体温过高：与急性尿路感染有关 疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染有关 ⑶护理措施：①高热护理：进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在大 血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。 ②严密观察病情：生命体征、出汗情况、神志，面色等 ③休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量＞2000 ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；碱化尿液；给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。 ④心理护理，分散病人注意力，听 音乐、做松弛术以助减轻症状。 ⑤基础护理：口腔护理、勤换衣物床单 ⑥药物护理及:遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。 ⑦健康教育：向病人讲解疾病知识、药物不良反应，及预防措施；嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天,以防复发。
16. 患者李女士，21岁，已婚未避孕，已停经72天，无诱因出现阴道不规则出血4天入院，无恶心呕吐等反应，偶有下腹间歇性隐痛，出血量不多，色鲜红，未用药。既往体健，平素月经规律，入院查体：阴道少量浅褐色分泌物，子宫前位如孕3个半月大小，表面光滑，活动好，双侧附件未见异常。辅助检查：血白细胞计数6.8×109/L，血小板249×109/L，血HCG>750000U/超，子宫内充满蜂窝状回声，余为（-）。
1、 患者的最可能诊断是什么？ 2、 如何对该病人进行健康与随访指导？
答：1、葡萄胎 2、 第一次葡萄胎刮宫术后每周随访一次血、尿HCG，正常后仍需每周复查一次。3个月内如一直正常改为每半月检查一次，共3个月；如连续为正常，改为每月检查一次，持续半年，第二年起每半年一次，共随访2年。在随访血、尿HCG的同时，应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，定期做妇科、盆腔B超及X线胸片检查。在2年中做好避孕，避免选用宫内节育器及药物避孕。
17. 患者女性，50岁，突发上腹部剧痛，并渐波及至全腹2小时，恶心、呕吐胃内容物1次而来诊。体检T：37.5℃，P118次/分，Bp14.3/9.33Kpa,急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波，全腹肌紧张如板状，压痛和反跳痛阳性，以上腹为著，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。诊断性腹穿刺抽出含食物残渣的混浊液体约1ml。实验室检查：血白细胞计数12×109/L，中性粒细胞87%。既往史：十二指肠球部溃疡史4年。 1、患者的初步诊断是什么？ 2、 如需手术，术后的护理措施
答：1、患者的初步诊断是十二指肠球部溃疡急性穿孔
2、（1）严密观察病情变化 密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况 （2）体位 术后取平卧位，血压平稳后取半卧位，减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼吸和循环 （3）禁食、胃肠减压 注意妥善固定胃肠减压管，保持胃管通畅，观察引流液颜色，保持口腔清洁，做好口腔护理，待患者肛门排气后及时拔出胃管 （4）镇痛 术后适当应用止痛剂 （5）输液、应用抗生素 维持水与电解质平衡，抗感染治疗 （6）腹腔引流管的护理 保持腹腔引流管通畅，注意观察引流出液体的量、颜色 （7）饮食护理 胃肠功能恢复后，停胃肠减压当天，可试行少量饮水，如无不良反应，次日可给适量流质饮食，每日5-6次，每次100-200ml，顺利情况下，术后第5-6日可以开始改为半流质饮食，术后2周可以增加一些固体食物，主要是淀粉和蛋白质，应限制脂类。 （8）注意观察有无术后并发症 （9）活动 鼓励患者术后早期活动，卧床期间每2小时翻身1次。
18. 患者王某因车祸大失血需紧急输血，护士为尽快将血输入，将血袋放入热水中加温15分钟后给患者输入，10分钟后，患者出现头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛的症状，请回答下列问题; 1、 患者可能出现了什么问题？原因是什么？ 2、 如何进行抢救？
答： 2、（1）严密观察病情变化 密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况 （2）体位 术后取平卧位，血压平稳后取半卧位，减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼吸和循环 （3）禁食、胃肠减压 注意妥善固定胃肠减压管，保持胃管通畅，观察引流液颜色，保持口腔清洁，做好口腔护理，待患者肛门排气后及时拔出胃管 （4）镇痛 术后适当应用止痛剂 （5）输液、应用抗生素 维持水与电解质平衡，抗感染治疗 （6）腹腔引流管的护理 保持腹腔引流管通畅，注意观察引流出液体的量、颜色 （7）饮食护理 胃肠功能恢复后，停胃肠减压当天，可试行少量饮水，如无不良反应，次日可给适量流质饮食，每日5-6次，每次100-200ml，顺利情况下，术后第5-6日可以开始改为半流质饮食，术后2周可以增加一些固体食物，主要是淀粉和蛋白质，应限制脂类。 （8）注意观察有无术后并发症 （9）活动 鼓励患者术后早期活动，卧床期间每2小时翻身1次。
19、患者王某因车祸大失血需紧急输血，护士为尽快将血输入，将血袋放入热水中加温15分钟后给患者输入，10分钟后，患者出现头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛的症状，请回答下列问题; 1、 患者可能出现了什么问题？原因是什么？ 2、 如何进行抢救？
答案： 1、患者可能出现了溶血反应，原因是将血袋在热水中加了温，血浆蛋白凝固变性 2、（1）立即停止输血，并通知医生；奖余血、患者的血标本和尿标本送化验室进行检验 （2）给与氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗 （3）两侧腰部封闭，并用热水袋热敷两侧肾区 （4）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液 （5）密切观察生命体征和尿量，并做好记录 （6）若出现休克症状，应进行抗休克治疗（对症治疗） （7）必要时进行换血疗法 （8）安慰患者，消除其紧张、恐惧心理
20. 女，25岁，患糖尿病12年，一直注射胰岛素治疗，近半个月因与男友不和，情绪不佳停用胰岛素；三天来纳差、恶心呕吐，多尿，烦躁，逐步昏迷，血压90/60mmHg，呼吸40次/分，昏迷状态，皮肤干燥，双眼球下凹，心率100次/分，尿糖（++++），尿酮体腔阳性，血糖460mg/dl，血pH7.30。依据病例： 1、 写出糖尿病的并发症 2、 写出两个主要护理诊断及护理措施
答：1、糖尿病酮症酸中毒，昏迷
2、问题：急性意识障碍：昏迷 与酮症酸中毒有关 体液不足：脱水 与酮症酸中毒引起脱水有关 措施：1、患者卧床休息，注意保暖，按昏迷患者进行护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。 2、病情观察：意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征 3、输液、用药护理：遵医嘱大量输液及静滴胰岛素 4、纠正酸中毒及电解质紊乱：遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐 5、有关检查护理：在治疗中遵医嘱2-3小时送检血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿糖、尿酮检查，结果出来及时通知医生。
21. 患者男性，55岁，因1小时前于进食后大量呕血不止，量约1500ml而急诊入院。体检;T35. 9℃,P125次/分，Bp70/50mmHg，R24次/分。患者意识尚清楚，表情淡漠，面色苍白呈贫血貌，皮肤湿冷，胸前有蜘蛛痣。腹软，肝肋下未触及，脾肿大，移动性浊音(-),实验室检查：血白细胞计数3×109/L,既往史：乙型肝炎史15年。 1、 该患者的医疗诊断是什么？ 2、 非手术治疗期间的可能护理诊断
答：1、失血性休克、消化道大出血 2、体液不足：与上消化道大量出血有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 营养失调：低于集体需要量 与摄入不足及消耗增加有关 组织灌流量改变：与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关 知识缺乏：缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相关知识 恐惧：与生命与健康受到威胁有关
22. 患者，男，24岁，因头部受伤18小时来诊，亲属叙述患者伤后即不省人事，持续约3小时，以后苏醒，说头痛，要小便，请人搀扶起床小便一次。2小时前，病人再次不省人事，烦躁不安，频繁呕吐，呈喷射性。体格检查：病人处于深昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧下肢病理征阳性。查看受伤当时CT示：颅盖骨折，骨折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。 1、 该病人入院诊断是颅内血肿，是哪类型的血肿？ 2、 护士接诊后应采取哪些措施？
答 ：1、该病人是急性硬脑膜外血肿 2、（1）立即开放静脉通路，给20%甘露醇250ml静脉滴注，在20-30分钟内滴完，地塞米松10mg静脉注射，降低颅内压，以防病人死于脑疝，为手术赢得时间 （2）尽快剃头、查血型、配血，做好手术前准备 （3）准备气管插管器械、吸引器、呼吸机和脑室穿刺用品，以备紧急抢救。
23. 患者男性，50岁，于2007年6月始感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进。2周后出现低热，体重下降，突眼，经医院门诊各项有关检查，诊断为“甲状腺功能亢进”，予以硫脲类药物治疗，症状渐趋好转。同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝，次日出现恶心、呕吐，烦躁不安，心动过速，高热、出汗，即急诊入院。护理体检：T39.6℃，P128次/分，R24次/分，Bp25.3/13.3Kpa。神清，紧张帽，巩膜无黄染。甲状腺肿大，眼球突出，两肺（-），心律齐，心率128次/分，心尖部有Ⅱ级收缩期杂音，第一心音增强，腹部(-),神经系统（-）。请问 1、 目前患者发生了什么情况？是什么原因而诱发？ 2、 应采取哪些紧急护理措施？
答：1、甲状腺危象，诱发原因：其子意外事故死亡所造成严重精神创伤 2、（1）绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉通路 （2）及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、β—肾上腺素受体阻滞剂，氢化可的松等药物。使用丙硫氧嘧啶及碘剂时应注意观察病情变化，严格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等（3）密切观察病情变化：定期测量生命体征，准确记录24h出入量，观察神志的变化 （4）对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。
24.患者男性，42岁，自6米高处坠落，全身多处受伤，入院时患者烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷。查体：BP:81/48mmHg,P:125次/分，R:36次/分，呼吸浅速，X线示：右侧血气胸，2--6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折，实验室检查： WBC9.5×106/L,HB75g/k。 1.作为抢救护士应该采取哪些急救护理措施？
答：①予患者平卧位，保暖 。②氧气吸入。 ③迅速建立2--3条静脉通路 。④遵医嘱建立液体复苏。 ⑤使用血管活性药物，并观察疗效 。⑥伤口包扎及夹板固定，观察末梢血液循环情况。⑦协助医生行胸腔闭式引流术。 ⑧监测生命体征及病情变化，留置导尿，监测尿量。 2.患者经上述急救处理并快速补液2000ml后，血压仍偏低，80/44mmHg,该患者目前休克的原因可能是什么？如何做好病情观察？ 答： （1）该患者休克的可能原因是： ①胸部有活动性出血的可能 ②腹部可能有脏器的损伤性出血。 （2）病情观察： ①观察生命体征，呼吸，血氧饱和度，脉搏，血压等，保持呼吸道通畅。 ②监测每小时尿量及液体出入量。 ③观察伤口有无渗血、渗液，保持引流通畅，每小时记录引流液的颜色，量和性状。 ④观察胃内引流物的颜色，量、性状。 ⑤观察腹部的症状和体征，协助做好腹腔穿刺和CT检查。
25. 孙某，女，26岁。被汽车撞伤1小时来诊。主诉右侧胸痛难忍。检查：意识清，口唇紫绀，呼吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷。体温36.5℃，脉搏104次/分，呼吸25次/分，血压11/8Kpa。右侧胸壁软组织损伤，有一2cm*3cm裂口，见肋骨断端，出血不止，伤口可听到“嘶嘶”声，分析病例，回答以下问题： 1、 该病人的医疗诊断是什么？ 2、 试述该病人的急救与护理措施
答：1、该病人诊断是开放性肋骨骨折、开放性气胸、创伤性休克 2、急救措施：立即封闭伤口，用厚棉垫加压包扎 护理措施：①给氧；②静脉输液、输血；③抗休克；④做好清创或剖胸探查前准备；⑤及时注射抗生素和破伤风抗毒素；⑥准备好胸腔闭式引流装置，并协助医生行胸膜腔闭式引流⑦密切观察病情，定时测量生命体征⑧做好心理护理
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