表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村） 号
诊断：
知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省
联系电话：
本人(代表患者)同意下列事项：
① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（ ）同意参加社区网络管理
（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。
下一步治疗方案及康复建议：
经治医生（签字）： 联系电话：
医院名称： 年 月 日
表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书
接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄：
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道
(乡、镇) 社区（村） 号
应急医疗处置单位（全称）：
根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
1 该人员为（疾病名称） 疾病的（ 患者 疑似患者 ）。由于（ 已经 可能 ）出现（ 危险行为 自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ），（ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。
2 根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。
3 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因： ），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。
精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时
精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时
监护人（家属）意见：
监护人（家属）签名：
联系电话： 时间： 年 月 日 时
参与现场处理的公安机关名称（全称）：
公安机关公务人员： 警号：
联系电话： 时间： 年 月 日 时
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
填报人： 填报时间： 年 月 日
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/0e72233a011ca300a6c39097.html
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