一次性工伤医疗补助金审核表
补助金编号：
申请单位职工姓名认定编号
性别
联系人
身份证号
受伤部位伤残等级支付时间领取时间联系人电话
年月日年月日
事故
时间鉴定
鉴定编号
时间
社保机构支付一次性伤残补助金
￥：元
金额
已领取一次性伤残就业补助金金
￥：元
额
解除或终止劳动关系时间
年月日
一次性医疗补助金申请转入：
①单位开户银行：账号：
②工伤职工开户银行：账号：
伤者签名（指引）：单位意见：
（单位盖章）年月日年月日
一次性工伤医疗补助金申报回执
已于年月日受理单位职工一次性工伤医疗补助金申报。
嘉兴市社会保障事务局
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请一次性工伤医疗补助金前，单位与职工必须已结算好一次性就业补助金。
3、一次性医疗补助金申请转入账号只能选择一个。
4、工伤职工一次性工伤医疗补助金结算后，该职工的工伤保险关系终止。
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