广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位 /个人与办
理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料
或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二
百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的 ,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
．．．．．．．
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验
方式的资料，请进
行勾选）
确认回执编号
办理人
办理时间
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险 （含城镇居民基本医
疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
经办部门
盖章
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份） ，
经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/f7f10371ecfdc8d376eeaeaad1f34693dbef1049.html
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