老年静脉血栓栓塞症
Muhammad Sajawal Ali1 & Kasia Czarnecka-Kujawa2
摘要：老龄化是静脉血栓栓塞症的主要危险因素。与一般人群相比，老年人在患有静脉血栓栓塞症（VTE）的1年内死亡率较高。老年人静脉血栓栓塞症的临床表现往往不同的是，相比于比一般人群更容易患上非典型症状。诊断工作开始前根据D-二聚体建立。年龄调整的D-二聚体截断有较高的相关特异性不影响测试的灵敏度。抗凝治疗VTE治疗的基石。使用新型口服抗凝药物是安全的老年患者，与出血风险降低相关。
关键词：老年静脉血栓栓塞。肺栓塞。深静脉血栓形成。D-二聚体。新型口服抗凝药。华法林。低分子量肝素。普通肝素。深静脉血栓后综合征。癌症。计算机断层成像。威尔斯评分法。超声检查。利伐沙班。apixiban。达比加群。溶栓治疗。下腔静脉滤器。压缩丝袜
缩写：
VTE 静脉血栓栓塞症
PE 肺栓塞
DVT 深静脉血栓形成
COPD 慢性阻塞性肺疾病
CTA CT血管造影
CIN 对比剂肾病
PTS 深静脉血栓后综合征
VKA 维生素K拮抗剂
LMWH 低分子量肝素
UFH 普通肝素
INR 国际标准化比值
NOAC 新型口服抗凝药
ACCP 美国胸内科医生学院
IVC 下腔静脉
介绍：静脉血栓栓塞（VTE）构成了一个重要的疾病老年患者人群的负担及管理在本组中提出了独特的挑战。先进的年龄本身是静脉血栓栓塞的主要危险因素[1，2]。的患病率肺栓塞（肺栓塞）逐渐增加从<12%岁患者40岁到44%岁年龄80岁以上者[3]。同样，风险深静脉血栓形成（DVT）增加了近90%间15、80岁。这大致相当于一个附加的对于年龄每10年增加VTE的相对风险1.9[4]。有多个机制，增加了年龄静脉血栓栓塞的风险。体力下降和有限的流动性增加年龄促进静脉停滞，从而促进血栓形成[5]。降低肌肉张力和减弱静脉老年人还促进静脉瘀阻[6]。此外，老龄化改变内皮细胞，血小板，凝血级联反应，和纤溶途径[7]。特别是，有一个纤维蛋白原水平的提高和7和8，增加由血小板生成血栓素A2，和血纤溶酶原激活物抑制剂的水平升高[8，9]，其中一个比较多的导致血栓形成的环境。在这已经支持血栓形成的环境，次要因素已经确定，进一步增加VTE的风险。这些因素包括医院或疗养院分娩，麻痹性痴呆，癌症，化疗，和中央线的存在和静脉曲张[10]。如果这些风险因素存在于患者的VTE，VTE是挑衅。如果没有引发确定因素，职业教育被认为是一种特发性事件。研究发现，随着年龄的老化，所引发的比例乙烯基三乙氧基硅烷增加[11]。住院风险增加发展职业教育100%以上[12]。静脉血栓栓塞的风险癌症患者比普通人群高出20倍[13]，在这名病人的人口中，它代表了二、死亡的最常见原因[14]。老年人的一项研究患者发现一半的患者诊断为DVT有一种潜在的恶性肿瘤。更有趣，在两年的随访，老年患者深静脉血栓形成6.8例确诊为肿瘤的时间比较多老年患者无DVT[15]。增加的风险在癌症患者中的血栓形成可能介导的升高微粒相关组织因子水平微粒相关上皮粘蛋白[16，17]。虽然两癌症和衰老是VTE的独立危险因素，它是，然而，不太清楚，如果这两个有添加剂的影响[18]。特别是外科手术和骨科手术有症状的VTE[19]的重要危险因素。发现近端DVT的患病率老年患者髋部骨折术后高6.1%，尽管预防血栓形成[20]。其他重要的静脉血栓栓塞危险因素的患者年龄超过80岁的有慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病），心力衰竭，固定[21]。不仅是VTE的老年患者中更常见，也与更坏的结果[22]。一项研究发现52.5%的患者年龄超过65岁相比，44%年龄小于65岁的患者有严重的PE定义为肺血管阻塞（PVO）超过50%[23]。在VTE相关的住院死亡率3个月分别为12和17.4%[24,25]。一年65岁以上患者的死亡是39%[26], 使它成为第三个最常见的心血管原因心肌梗塞和中风后死亡[27]。职业代表死亡的直接原因10，20%的死亡老年单位[ 28，29 ]。最重要的危险因素从PE的死亡率是年龄大于70岁，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病、中风、低血压、呼吸急促和右心室壁在超声心动图[ 24，27 ]。尽管发展和死亡的巨大风险VTE的老年患者的脸，职业教育管理提出了独特的在这个年龄组的挑战。在这篇文章中，我们回顾相关文献讨论的临床表现，诊断，预防VTE，和具体的集中管理老年人口。
临床表现：老年人PE不典型、非特异性症状[ 30 ]。呼吸困难是最常见的症状，虽然胸痛和咯血是不太常见的年龄在65岁以上的患者[ 23 ]。在一项研究中，胸部疼痛在61%的青年患者中，PE[31]，但报道称，只有27%的70岁以上的患者年龄在32岁以上。增加老年人的疼痛阈值，降低内脏疼痛的感觉已被引用作为可能的解释减少老年人的疼痛[33，34]。65岁以上PE病人比例为1崩溃相比，只有3%的患者比年轻65年[ 34 ]。另项研究发现，老年患者晕厥三次更可能出现晕厥对年轻患者[ 23 ]。PE的病例也有报道在老年人出现的精神错乱[ 35，36 ]，而在一些例，可疑的基础上亚热温度和感觉障碍[ 37 ]。65岁以上的老年患者更有可能是缺氧（氧饱和度为90%房间里的空气）和青紫的较年轻的患者[ 34 ]。老年患者的PE也更可能有心电图如s1q3t3改变，右束支传导阻滞、窦心动过速，心房颤动，和前T波倒置[ 34 ]。鉴于非典型症状，这是很难令人惊讶的PE可以很容易地错过了老年人，与一个死后研究报告，三分之一的老年人的PE案件有已错过生前[ 38 ]。年龄也改变表现在老年人下肢深静脉血栓形成。老年患者深静脉血栓形成是不太可能出现低下肢不适，行走困难，相比对年轻患者[ 39 ]。许多调查人员都在看年龄是否会改变对下肢深静脉血栓形成后遗症的风险（PTS）深静脉血栓形成的急性发作后。结果已经混合一些研究报告在PTS的风险没有变化年龄[ 40 ]，而其他报道高PTS风险患者大于五十岁[41]。
诊断：疑似职业教育工作入手，确定VTE的可能性基础上的评分系统，对whichwells评分和修正后的日内瓦评分是最常用的[42，43]。对于怀疑的体育，患者验前概率低到D-Dimer作为筛选工具有积极的测试，提示计算机断层血管造影（CTA）确认。一个高的患者概率直接进行CTA证实VTE[44，46]。没有进一步的测试是必需的低验前概率和负二聚体。对可疑DVT诊断遵循类似的原则。基于威尔斯评分的患者危险分层。与验前概率低的患者中筛选出一个二测试，而中等或高的患者加压超声检查的概率接收验证性试验[47]。dvtcan被排除的患者低DVT验前概率和负的D-二聚体检测，而低的可能性和D-二聚体阳性的患者需要加压超声检查。最近，帕拉第奥研究人员提出了一种新的检测算法疑似DVT[48]。在该算法中，整个腿部压缩失败率1.5%的3个月的随访，使用年龄调整D-dimer值[ 50 ]。也获得了类似的结果通过斯考滕等人。在一项荟萃分析的13个同伙[ 52 ]。他们报告说，使用年龄调整的D-二聚体的防渗，测试的特异性从14.7增加至35.2%的患者80岁以上。总的来说，他们得出的结论是年龄调整截止时间错过了体育额外的1–4 / 1000例但在同一时间防止303 - 540 / 1000“这将已进行，如果传统的截止已应用。年龄调整的D-二聚体值也进行了研究怀疑dvtcases和已发现能够安全地排除临床上显著的DVT[ 53 ]。张等。报道对于诊断的D-二聚体检测的特异性DVT老年增加20%，年龄调整后的值使用[ 54 ]。限制使用年龄调整执行CTAS的数量二聚体截断尤其是可取的因为它减少了造影剂肾病（CIN）的发生率与静脉造影在体育协议中的应用。米切尔等。据CTA [ 55 ]后CIN 14%的风险。年龄超过75岁被认为是一个独立的危险因素CIN的[ 56 ]。相反，肾功能衰竭也是一种进行CTA的禁忌症。在一系列疑似PE患者，克薇娣等人。报道称，36.8%例患者肌酐升高，排除使用CTA，而28%例阿尔茨海默病或有些条件使他们不可能遵守与血管造影的说明[ 57 ]。在临床实践中，有些人有禁忌的患者验证性试验可致力于经验抗凝治疗。然而，使用年龄调整的D-二聚体保险丝可以安全地排除VTE的一个更大的比例没有进行CTA检查的患者。因为超过90%的PES起源于下肢静脉[ 58 ]，一些作者建议下肢超声波对疑似PE [ 59 ]测试57一线。这个疑似肺栓塞后下肢超声的产量较高在下肢水肿的存在下。Eze等。研究老年疑似肺栓塞患者的产量40%下肢超声，在单侧存在下肢症状[ 59 ]。这种做法没有已被广泛采用，但它可能是一个有用的辅助怀疑VTE患者的评估、D-二聚体水平高于年龄适当的截止，和禁忌CTA。超声检查仅用于患者的两个DVT验前概率高和升高的D-二聚体检测。对于患者会议只有一个，这2个条件（升高二聚体或高预发DVT），有限的近端腿压缩超声检查发现足以排除DVT。然而，该算法尚未老年患者进行验证。在老年人中是一个独特的挑战，D-二聚体水平随着年龄的增长，从而，使用标准的500纳克/毫升的截止D-dimer会给大量的假阳性筛查老年人试验[3，6，49 ]。里吉尼等人。报道减少从67% D-二聚体检测的特异性小于40岁至10%岁的患者比80年[ 3 ]。因此，调查人员已经提出使用年龄调整的D-二聚体截断时筛查患者年龄50年。此截断计算乘以年龄10岁以上患者50岁。adjust-pe是评价年龄调整的D-二聚体截止的里程碑式的研究[ 51 ]。这是一项在19个中心进行的前瞻性试验共有3346例患者进行评估。这项研究包括337例PE和D-二聚体概率低测水平超过500纳克/毫升，但不到他们的年龄调整保险丝。这些患者没有得到CTA随访临床3个月。只有一个，这337个病人随后发现有一个体育。这翻译成一个故障率0.3%。此故障率是可比的克里斯托弗研究报告的0.5%个故障率使用传统的500纳克/毫升的截止[ 46 ]。注，超过300没有显著增加风险避免“失踪临床相关的PES。另一项研究bywoller等人。报道失败率1.5%的3个月的随访，使用年龄调整D-dimer值[ 50 ]。也获得了类似的结果通过斯考滕等人。在一项荟萃分析的13个同伙[ 52 ]。他们报告说，使用年龄调整的D-二聚体的防渗，测试的特异性从14.7增加至35.2%的患者80岁以上。总的来说，他们得出的结论是年龄调整截止时间错过了体育额外的1–4 / 1000例但在同一时间防止303 - 540 / 1000“这将已进行，如果传统的截止已应用。年龄调整的D-二聚体值也进行了研究怀疑dvtcases和已发现能够安全地排除临床上显著的DVT [ 53 ]。张等。报道对于诊断的D-二聚体检测的特异性DVT老年增加20%，年龄调整后的值使用[ 54 ]。限制使用年龄调整执行CTAS的数量二聚体截断尤其是可取的因为它减少了造影剂肾病（CIN）的发生率与静脉造影在体育协议中的应用。米切尔等。据CTA [ 55 ]后CIN 14%的风险。年龄超过75岁被认为是一个独立的危险因素CIN的[ 56 ]。相反，肾功能衰竭也是一种进行CTA的禁忌症。在一系列疑似PE患者，克薇娣等人。报道称，36.8%例患者肌酐升高，排除使用CTA，而28%例阿尔茨海默病或有些条件使他们不可能遵守与血管造影的说明[ 57 ]。在临床实践中，有些人有禁忌的患者验证性试验可致力于经验抗凝治疗。然而，使用年龄调整的D-二聚体保险丝可以安全地排除VTE的一个更大的比例没有进行CTA检查的患者。因为超过90%的PES起源于下肢静脉[ 58 ]，一些作者建议下肢超声波对疑似PE [ 59 ]测试57一线。这个疑似肺栓塞后下肢超声的产量较高在下肢水肿的存在下。Eze等。研究老年疑似肺栓塞患者的产量40%下肢超声，在单侧存在下肢症状[ 59 ]。这种做法没有已被广泛采用，但它可能是一个有用的辅助怀疑VTE患者的评估、D-二聚体水平高于年龄适当的截止，和禁忌CTA。
预防：尽管巨大的职业病的证据老年人的负担，即使明确VTE的预防表示不理想。一项研究表明，34.8% ofacutely生病，住院老年患者应该在VTE预防不接受它[ 60 ]。点等。报道称，只有39%的高危手术老年患者在VTE预防[ 61 ]。也许，主要原因在这个患者人群的VTE预防的使用不足对出血的恐惧[ 62 ]。对于使用不足的另一个原因预防似乎是医生低估的事实VTE患者[ 63 ]风险。低分子肝素（LMWH），普通肝素（UFH），和磺达肝癸都被广泛研究了VTE的预防中老年人。alikhan等人。和大汉等人。依诺肝素在急性VTE的预防研究病，非手术老年患者静脉血栓栓塞的风险和报4.1和3%，分别。在这两项研究中静脉血栓栓塞的风险，无预防措施，分别为18.5和9.1%[ 64，65 ]。伯格曼等人。进行了随机对照试验比较老年依诺肝素和普通肝素预防静脉血栓栓塞，急性危重患者静脉血栓栓塞的风险和报4.8和4.6%在依诺肝素和普通肝素组，分别[ 66 ]。主要出血量为0.9和1.8%的依诺肝素的患者和普通肝素组，分别。同样，出血并发症的减少约50%与低分子肝素相比，UFH已报道由其他作者[ 67 ]。达肝素和贝米肝素也研究了VTE的预防，结果被类似于依诺肝素[ 68，69 ]。科恩等。研究静脉血栓栓塞的预防重病老年患者Fondaparinux发现VTE风险几乎减半相比安慰剂组无任何额外出血风险[ 70 ]。
治疗：抗凝对老年患者的各种挑战。一些挑战是一般的，有些是特定于某些药物类别。一般问题之一事实是，许多老年患者VTE可能一个或多个抗血小板药物的其他迹象，这增加出血的风险，并呼吁更密切的监测[ 71 ]。此外，随着年龄的增加，有一个逐渐下降的肾功能[ 72 ]，授权剂量调整密切监控与大多数抗凝剂。最后，老年人患者的跌倒风险增加[ 73 ]，构成考虑时风险收益方程的一个重要部分抗凝治疗。多年来，职业教育的主要治疗方法有已开始用肝素抗凝治疗，直到治疗国际标准化比值（INR）已达到[ 74 ]。Levine等人。相比LMWH和UFH为急性VTE和发现复发率分别为5.3和6.7%，分别。然而，最引人注目的是，而病人与lmwhspent平均1.1治疗（±sd2.9）的日子里医院，与UFH平均花了6.5治疗的患者（±sd3.4）天为例[ 75 ]。几乎一半的患者本研究以LMWH治疗被认为是稳定的足够的治疗，在门诊设置，没有入院需要。Spyropoulos等人。相比与UFH和lmwhand认为治疗与低分子肝素具有节约成本2583美元每名患者相比，治疗与肝素[ 76 ]。这个成本储蓄主要归因于门诊为基础的管理与低分子肝素。鉴于它的低成本，易于管理，和医生熟悉，使用的是标准的抗凝血药长期的职业管理[ 63 ]。然而，在老年人可能是具有挑战性的。首先，使用长termwarfarin需要经常检查和调整剂量INR [ 77 ]；这对任何人都很麻烦，但对于老年人更是如此。其次，具有广泛的食品和药物相互作用，这意味着病人和医生都要锻炼身体极端谨慎，以避免潜在的相互作用[ 78 ]。第三，INR值是很难在老年人控制。沃格尔等Al。前瞻性随访110例年龄65岁以上服用维生素K拮抗剂（VKA）发现只有31%例患者INR在2–3 [ 79 ]的目标范围。第四，年龄本身是出血的独立危险因素与VKAs [ 80，81 ]。van der Meer等人。报道说，每10年增加年龄，增加出血风险32%和主要出血风险增加46% [ 82 ]。鉴于上述挑战，最近新的口服抗凝药（noacs）如利伐沙班，apixiban，达比加群已在高龄（年龄＞75岁）进行了研究••[ 83 ]。虽然一些初步报告建议提高老年人84–[ 86 ]达比加群的出血风险，最近的一次荟萃分析表明，noacs没有高出血风险较常规治疗••[ 83 ]。利伐沙班，该荟萃分析包括老年患者从爱因斯坦（2010），einstein-extension（2012），和einstein-pe麦哲伦（2013）试验[ 87，89 ]。事件的总数（VTE或VTE相关死亡）在利伐沙班组为76比136对照组的比值比（或）为0.55（95%）0.35–0.87）[ 83••]。老年患者的分析AMPLIFY-EXT（2013）试验表明，在apixiban 99事件对照组175个事件的对照组或0.49（95% CI 0.22–1.10••[ 83，90 ]）。最后，分析老年人从re-medy（2013）试验没有发现无论是达比加群和华法林事件（对照）组••[ 83，91 ]。最近，美国的胸部医生（ACCP）更新了他们的抗栓指南也推荐使用noacs VKAs为初始和长期无VTE患者的管理癌••[ 92 ]。对于使用noacs在肿瘤相关数据职业教育是有说服力的[ 93 ]。在一个巨大的体育复杂的血流动力学没有显着改善与常规的不稳定抗凝，溶栓治疗可考虑[ 94 ]。然而，随着溶栓治疗结果对老年患者进行大规模的肺栓塞治疗还不好。德博尼斯等人。评估老年患者（65岁）大量的PES分别给予溶栓。住院死亡率是13.4%，而32.7%例患者在随访期间死亡[ 95 ]。他们发现肌钙蛋白水平升高，血小板减少症溶栓后，与癌症和心血管病史疾病是死亡的重要预测因子。而医疗管理与抗凝建议PE和DVT是相似的，一个管理方面的，是深静脉血栓形成患者的独特是压缩丝袜的问题。文献关于压缩袜在DVT的效用为预防PTS患者是矛盾的。而有报道称，压缩丝袜可降低DVT的约50%在PTS的风险，其他临床试验未能证明任何重大利益[ 96 ]。鉴于这种相互矛盾的数据，ACCP最近建议不要使用压缩[ 92 ]为PTS••预防丝袜。然而,一旦患者的诊断已经确立，压缩袜子是其治疗的主要支柱[ 97，98 ]。下腔静脉滤器（IVC）也进行了评估长期预防的体育，但他们没有被显示降低死亡率和复发的症状性VTE•[ 99 ]。在此外，他们已与并发症发生率29% [ 100 ]。因此，2012的ACCP指南推荐使用下腔静脉过滤器仅在急性DVT谁不能忍受抗凝因为活跃出血或增加出血风险。
结论：静脉血栓栓塞是老年人的一个重大的疾病负担。不仅是它更普遍，但也相关在这个患者人群中有更坏的临床结果。对非典型表现特征的认识职业教育在老年患者可协助临床医生及时诊断并及时开始治疗。患者VTE的概率低的前测，使用年龄调整的D-二聚体下限降低使用验证性试验（CTA或加压超声），无显著不良患者结果（即，缺少一个真正的VTE风险增加）。noacs是安全和有效的老年患者非癌症相关的静脉血栓栓塞的治疗。数据较少令人信服的与癌症相关的静脉血栓。本试验需要noacs长期比较低分子肝素肿瘤患者VTE的治疗。鉴于高老年患者的恶性肿瘤的患病率，这名患者的人口应该是很好的代表试验。
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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/f1d8bd72f121dd36a22d82cc.html
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