收款单位（章）：收款单位（章）：11第三联收据联记账联存根联盖章有效收款人（签章）：遗失不补第二联第三联XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(手工)年 月 日记账联业务流水号： 医院类型：第二联收据联业务流水号： 医院类型：遗失不补第一联盖章有效收款人（签章）：年 月 日附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样附2： 医疗门诊收费票据（手工）式样XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(机打)存根联第一联
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