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居民医疗保险参保人员意外伤害认定表

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菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓名身份证号码就医医院外伤诊断（类型）

性别

年龄参保类型参保地址

职业

外伤情况
包括发生时间，地点、原因、病情（外科所见）
等
本人（家属）承诺：
叙述病情，真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，本人愿意承担法律责任。本人（家属）签字（手印）：
联系电话：年月日
首诊医师：年月日

证明情况：
证明人（手印）：年月日

村委会或单位意见：首诊医师、科室主任承诺：

本人及我科室填写的病情真实可靠，若有隐

瞒，造假等现象，愿承担法律责任。

首诊医生签名：
村委会或单位（章）年月日科主任签名：年月日
定点医疗机构意见：
经调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。
城乡居民医保科负责人：经办人：（章）年月日城乡居民基本医疗保险处调查情况：

调查人：年月日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/e68d017e473610661ed9ad51f01dc281e53a56ae.html