医师执业注册健康体检表
姓 名 | 性别 | 出生日期 | 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公单） | ||||||||||||||||||||
身份证号 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||||||||||
工作单位 | |||||||||||||||||||||||
出 生 地 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||||||||
既往病史 | |||||||||||||||||||||||
家 族 史 | |||||||||||||||||||||||
眼 | 裸眼视力 | 左 | 右 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||
矫正视力 | |||||||||||||||||||||||
眼 疾 | |||||||||||||||||||||||
色 觉 | |||||||||||||||||||||||
耳 鼻 喉 | 听 力 | 左 | 右 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||
耳 疾 | |||||||||||||||||||||||
鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||||||
嗅 觉 | |||||||||||||||||||||||
咽 | |||||||||||||||||||||||
喉 | |||||||||||||||||||||||
口 腔 | 粘 膜 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||||
牙及牙龈 | |||||||||||||||||||||||
舌 | |||||||||||||||||||||||
内 科 | 呼吸 | 次/分 | 脉搏 | 次/分 | 血压 | / mmHg | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||
发育及营养 | |||||||||||||||||||||||
神经及精神 | |||||||||||||||||||||||
肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||||||
心脏及血管 | |||||||||||||||||||||||
肝、脾、双肾 | |||||||||||||||||||||||
腹部包块 | |||||||||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||||||||
外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||||
皮 肤 | 淋巴结 | ||||||||||||||||||||||
头、颈 | 甲状腺 | ||||||||||||||||||||||
脊 柱 | 四 肢 | ||||||||||||||||||||||
肛 门 | 生殖器 | ||||||||||||||||||||||
其 他 | |||||||||||||||||||||||
辅助检查结果 | 胸片 | 医师签名： | |||||||||||||||||||||
心电图 | 医师签名： | ||||||||||||||||||||||
肝功能 | 检验师签名： | ||||||||||||||||||||||
乙肝两对半 | 检验师签名： | ||||||||||||||||||||||
血常规 | 血型 | 检验师签名： | |||||||||||||||||||||
尿常规 | 检验师签名： | ||||||||||||||||||||||
体 检 结 果 | 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
执业机构意见 |
执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/e64024fafc4ffe473268ab14.html
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