健康调查问卷

发布时间：2018-07-01 03:27:44 来源：文档文库

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健康调查问卷

"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况

姓名：性别：年龄：岁身高： CM 体重： KG

文化程度：研究生□ 本科□ 大专□ 其他□

最近体检结果有无异常：有□ 无 □

有下列疾病（1项以上）病史

冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病□

二、问卷部分

A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）

1、您是否参加体育锻炼？

A 是 □           B 否 □

2、您每周参加几次体育锻炼？

A 1-2次 □        B 3-4次 □       C 5次以上 □

3、平均每次体育锻炼的时间？

A 30分钟以下 □ B 30-60分钟 □    C 60分钟以上 □

4、您参加体育锻炼的主要目的是？

A 防病治病 □              B 减肥、健美 □    C 提高运动能力 □　 D 减轻压力、调节情绪 □

E 社交  □         F 其他□

5、您经常参加体育锻炼的项目是？

A 跑步 □ B 游泳  □ C 长走 □ D 登山 □ E 自行车□ F 健身操（舞）□

G 球类□    H 武术 □ I 其他 □ J 健美、力量练习 □

6、您参加体育锻炼的主要形式是？

A 工作时间组织 □    B 业余时间组织 □    C 业余时间自发□

7、您参加体育锻炼的场地是？

A 免费运动场馆 □   B 收费运动场馆  □ C 公路或街道□　 D 居室 □ E 办公室  □

F 公园 □　　 G 空地 □ H 其他 □

8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？

A 无兴趣 □ B 没时间 □ C 无经费 □ D 无场地 □ E 缺乏技术指导 □ F 其他 □

B、亚健康量表

（一）躯体感官

1．自察健康状态：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

2．自察体力状态：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

3．自察食欲：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

4．自察睡眠：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

5．二便情况：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

6．自觉疲劳否：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □

7．晨起有倦怠感：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □

8．头痛、背痛：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □

9．咽痛、关节痛：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □

10、易感冒、发烧：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □

（二）心理状态

1．自觉适应能力：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

2．自觉记忆力：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

3．自觉精力集中否：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

4．自觉反应能力：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

5．自觉烦躁忧郁：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □

（3）社会适应

1．自觉工作能力：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

2．自觉工作负担：

A很轻松 □ B轻松 □ C 一般 □ D 较重 □ E 很重 □

3．人际关系情况：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

4．家庭关系情况：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

5．自觉生活充实否：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □

C、自测问卷

（一）亚健康自测

您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。

A 早上起床时,常有头发丝掉落。（5分）

B 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分）

C 经常忘记已经想好的事。（10分）

D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分）

E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5分）

F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分）

G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）

H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分）

I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分）

J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分）

K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）

L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10分）

M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分）

N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分）

O 您的总分是：

对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！

（二）健康自测

A 食欲好，吃得香

B 入睡快，睡得熟

C 无吸烟、饮酒习惯

D 每天定时大便，大便通畅

E 生活有规律，不轻易打破

F 体重比较稳定，无大起大落

G 不易感冒

H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况

I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感

J 一天中总觉得身体轻松舒畅

K 全天工作结束后，仍有精力干点什么

L 有自己的兴趣和爱好

M 一天中有休闲的时间

N 善于忘记烦恼和琐事

O 大部分时间心情快乐，不易发怒

P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持

Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好