入 院 记 录
姓名：黄发英 出生地：吉水县
性别：女性 民族：汉族
年龄：52岁 入院日期：2013年11月28日
婚姻：已婚 记录日期：2013年11月28日
职业：农民 病史陈述者：患者
工作单位：无 住址：乌江镇乌江村乌江组
因头晕、视物旋转半天入院。
患者缘于半天前无诱因突然出现头晕，视物旋转，变动体位及头位时感头晕更为明显，并伴有自身晃动感，以致不敢随意变动体位和转头，无视物成双，有左侧耳鸣，无听力下降，恶心，无呕吐，无发热，四肢活动正常，故急入我院求治，门诊以“眩晕症“收入我科。患者自起病以来，神志清楚，言语清晰，睡眠尚可，大小便正常。
既往体健，否认有冠心病、糖尿病、高血压等病史。否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无外伤手术史及输血史，无药物、食物中毒过敏史。预防接种史不详。
出生原籍，未到过任何流行病疫区，无疫水接触史。无特殊嗜好。生活环境可，无工业毒物接触史，无冶游史。
适龄结婚，育有3个小孩，均健在，爱人体健。
否认有家族遗传病史。
体温 36.5℃ 呼吸 20次/分 脉搏85次/分 血压 120/60mmHg
发育正常，营养中等，体型一般，神志清楚，急性病容，主动体位，查体合作，扶入病房。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，外耳道无异常分泌物。唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，触诊语颤双侧对称，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，心率85次/分，心律齐。未见异常搏动，未及震颤，未听及心脏杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肝区及肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及外生殖器未检出异常。脊柱呈正常生理弯曲。
神经专科检查：神志清楚，言语清晰，右利手，理解力、记忆力、定向力正常，双侧嗅觉粗测正常，双侧视力和视野粗测正常。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动自如，无复视及眼震，咀嚼有力，双睑闭合完全，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜。双耳听力正常，双侧腭弓运动对称，悬雍垂居中，咽反射灵敏，饮水无呛咳，伸舌居中。四肢肢体肌力、肌张力正常。深浅感觉正常，共济运动正常，双侧腱反射正常，双侧Babinski征阴性，颈软无抵抗，克氏征阴性。
辅助检查：无。
初步诊断：
眩晕症
入院医师：
2013年11月28日
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/b429fb346c85ec3a87c2c557.html
文档为doc格式