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发布时间：2023-08-26 02:35:47 来源：文档文库
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农村房屋安全信息采集表（自建房）
第一部分：基本信息
地 址 产权人 （使用人） 建筑层数 建造年代 结构类型 建造方式 土地性质
省（市、区） 市（州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号
□1层 □2层 □3层及以上
身份证号 建筑面积
m
2□1980年及以前 □1981-1990年 □1991-2000年 □2001-2010年 □2011年及以后 □砖混结构（预制楼板） □砖木结构 □石木结构 □土木结构 □混杂结构 □窑洞 □砖混结构（现浇楼板） □木结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □其他 □自建 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 □宅基地 □非宅基地
第二部分：审批手续情况 宅基地手续
□有 □无
规划建设手续 房屋登记手续
□有 □无 □有 □无
竣工验收手续 □有 □无 第三部分：改造情况 是否改造 改造内容
□否 □是 □改造1次 □改造2次及以上
□增加楼层 □仅增加面积 □改变承重结构 □层内加夹层 □其他
主要用途：
□餐饮饭店 □民宿宾馆 □超市/农资店/小卖部/电商等批发零售
□棋牌室/KTV/浴室/理发等休闲娱乐 □民办幼儿园 □私人诊所 □传习所/手工作坊等文化创意 □生产加工 □仓储/物流/库房
□其他
第四部分：用途改变情况 是否用作经营
□是 □否
经营审批手续 □有 □无
第五部分：用能情况 采暖用能
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他
炊事用能
□煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他
(含生活热水 第六部分：安全情况 安全隐患初判 安全鉴定 或评定
□基本安全 □存在风险 □安全
□C级 □D级
风险部位：
□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 风险部位：
□墙体 □梁柱 