医疗质量管理与持续改进要点

医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、建立院、科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制.

3、建工医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题.

二、全程医疗质量与安全管理和持续改进

1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施.

2、定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固职工医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力.

3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规.

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制.

5、完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行«医师外出会诊管理暂行规定».

6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报.

三、医疗技术管理

1、医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用保障安全、有效.

2、医疗技术管理符合规定,建立健全的医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度.

3、建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进

行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险.

4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批.在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全.

5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术.

四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进

1、非手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.

②加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.

③落实三级医师负责制,加强护理管理.

④规范治疗,合理用药,严格执行«抗菌药物临床应用指导原则»及其他药物治疗指导原则、指南.

⑤有危重患者抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报.

⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作.

⑦开展重点病种质量监控管理.

2、手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.

②实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度.

③加强围术期质量控制的重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实.术前:诊断、手术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误.术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人.术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理.提高术前诊断与病理诊断相符率.

④麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察.

⑤加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.

⑥落实三级医师负责制,加强护理管理.

⑦规范治疗,合理用药,严格执行«抗菌药物临床应用指导原则»及其他药物治疗指导原则、指南.

⑧有危重患者抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报.

⑨采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日.

3、门诊工作医疗质量管理与持续改进

①门诊布局合理,符合医院感染预防与控制要求.

②有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度.

③依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责、提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量.

④规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施.

⑤制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力.

⑥开展多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医.

⑦严格执行传染病预检分诊制度和报告制度.

4、急诊医疗质量管理与持续改进

①独立设置急诊科,急诊专业队伍稳定,人员相对固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求.

②急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导,不断提高急危重症患者抢救成功率.

③急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术.

④加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制和会诊制度,急诊服务及时安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作.建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中)急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务.

⑤加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过 ７２ 小时.

⑥急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整.

⑦医患沟通充分.

5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进

①重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊疗工作需要.

②建立健全的重症监护病房质量管理制度,并组织实施.

③医务人员实行岗位准入管理,强化理论和技能培训,提高业务水平.

④严格执行患者入、出重症监护病房标准.

⑤加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染患者的隔离.对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控.

⑥加强运行病历监控与管理,落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,严密观察、及时处理患者病情变化,提高危重患者抢救成功率.

6、感染性疾病科管理

①感染性疾病科建设符合规定,严格执行门诊患者预检分诊制度.

②严格执行«传染病防治法»及相关法律、法规、规章和规范.建立健全规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播和医源性感染.

③有专门的部门或人员负责传染病、疫情报告工作,并按照规定进行网络直报.

④定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训.

7、临床检验质量管理与持续改进

①贯彻落实«病原微生物实验室生物安全管理条例»«医疗机构临床实验室管理办法»等有关规定.临床实验室集中设置,统一管理,

资源共享,实验室管理统一标准,统一质控,保证质量.

②临床实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求.

③开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录,不开展淘汰和未经批准的项目.特殊实验室取得审批许可.

④临床检验项目满足临床需要,并能提供 ２４ 小时急诊检验服务,实施“危急值”报告制度.

⑤落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控,参加室间质评,对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制.

⑥检验报告及时、准确、规范,严格审核制度.

⑦遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂.不使用未经批准的设备与试剂.

８ )患者、医师与护理人员对检验部门服务满意.

8、病理质量管理与持续改进

①病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理规范,满足临床工作需要.

②建立并执行病理质量节理制度,定期开展质量评价和改进工作,严格执行标本核对制度.

③病理报告及时、准确、规范,严格审核制度.

④提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率.病理切片、蜡块保存符合规定.

⑤环境保护及人员防护符合规定.

⑥患者、医师与护理人员对病理部门服务满意.

9、医学影像质量管理与持续改进

①贯彻落实«放射性同位素与射线装置安全和防护条例»«放射诊疗管理规定»等相关法律、法规和规章,依法取得«放射诊疗许可证»«大型医用设备配置许可证»等.

②专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 ２４ 小时急诊检查服务.

③执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价.

④保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度.

⑤环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.

⑥患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意.

10、药事质量管理与持续改进

①贯彻落实«药品管理法»«医疗机构药事管理暂行规定»«处方管理办法»«抗菌药物临床应用指导原则»«麻醉药品临床应用指导原

则»和«精神药品临床应用指导原则»等有关法律、法规和规范.

②药学部门布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务.

③建立突发事件药品供应与药事管理机制.

④建立“以患者为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作.制定、落实药事质量管理规范、考核办法,并持续改进.

⑤建立临床药师制,开展临床药学工作.健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测,协助做好细菌耐药监测.提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案.

⑥加强处方管理,落实处方点评制度,提高处方质量,保障合理用药.

⑦加强特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管.

⑧不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作,不使用无批号、过期、变质、失效药品.不生产、销售、使用未经批准的制剂.

⑨患者、医师与护理人员对药学部门服务满意.

11、输血质量管理与持续改进

①落实«献血法»和«医疗机构临床用血管理办法(试行)»«临床输血技术规范»等有关法律和规范.

②设立输血科,具备为临床提供 ２４ 小时配血、供血服务的能力,满足临床需要,无非法自采供血.

③建立输血质量全程监控,严格掌握输血适应证,科学、合理用血.

④制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范.

⑤落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度.完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度.

12、医院感染管理与持续改进

①根据国家有关的法律、法规,按照«医院感染管理办法»的要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制度.

②根据«医院感染管理办法»要求和队院功能任务、建立完善的医院感染管理组织体系.

③医院感染管理部门实行目标管理责任制,职责明确.

④医院的建筑布局、设施和,工作流程符合医院感染控制要求.

⑤落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度.

⑥加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室.

⑦加强对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等.

⑧医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度.

⑨对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核,按规定可以重复使用的医疗器械,实施严格的清洗、消毒或者灭菌,并进行效果监测.

⑩开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物.协助抗菌药物临床应用监测与管理.

⑾加强卫生安全防护工作,保障职工安全.

13、病案质量管理与持续改进

①贯彻落实«医疗事故处理条例»«病历书写基本规范(试行)»和«医疗机构病历管理规定»等有关法规、规范.

②医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范.

③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,重点加强运行病历的实时监控与管理,提高病历质量.

④建立病案管理制度并组织落实,病案保存时限符合规定.

⑤严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,按规定保护患者隐私.

14、介入诊疗质量管理与持续改进

①严格执行«心血管疾病介入诊疗技术管理规范»,依法取得相应资质.

②专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 ２４ 小时诊疗服务.

③严格执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价.

④因病施治,合理治疗,严格掌握介入诊疗技术的适应证.

⑤建立介入诊疗器材登记制度,保证器材来源可追溯.不违规重复使用一次性介入诊疗器材.

⑥环境保护与个人防护达到标准.

15、血液净化质量管理与持续改进

①专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,布局合理.

②有质量管理制度落实措施保障安全.

③严格执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案.

④血液透析机与水处理设备符合要求.

⑤透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标.

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9d3b237abdd126fff705cc1755270722182e595d.html