临湘市妇幼保健院
创建“二级甲等”妇幼保健机构评审整改方案
2016年7月15日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：
一、行政、财务、后勤、设备管理方面：
1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。
整改措施：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。
2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的40%。
整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。
3、未制定重点学科建设和人才培养计划。
整改措施：定好一个重点科室，制定3-5年重点学科建设及人才培养的具体计划。
4、义诊资料不完整。
整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。
5、病历未及时归档。
整改措施：在患者出院后72小时内住院病历应收回档案室。（工作日时间）未完成者应给予相应的经济处罚。每周星期二、星期五到各病区回收病历。并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
6、所有借出病历1周内没有归还。
整改措施：借出病历在超过1周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。
7、病历录入繁琐。
整改措施：建议信息科及时给予档案室开通内网、并安装病历录入软件。
8、图书室藏书及期刊不全面。
整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。
9、病历未按ICD-10编目。
整改措施：病案按ICD-10完善编目。
10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备
整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。
11、有部分科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
12、财务室未落实相关政策、制度。
整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。
13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。
整改措施：严格规范财务管理，正确执行预算方案。
14、各护士站点未张贴医疗收费项目公示牌。
整改措施：实行明码标价，启动病人费用查询系统，接受群众监督。
15、财务室未建立成本核算制度。
整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算领导小组，对成本费用进行成本效益分析。
16、未设定专职审计人员。
整改措施：健全财务监督制度。
17、老院的旧设备未并入设备总帐和明细帐。
整改措施：已与财务室联系，把老院在用旧设备按固定资产卡内容并入设备总帐和明细帐。
18、设备验收单未放入设备档案中。
整改措施：将各科室各类别的设备验收单重新复印一份放置在设备档案中。
19、未详细填写设备卡内容。
整改措施：除原有的内容外，再添加设备金额、购置年份、设备责任人等，完善设备档案，做到一目了然。
20、设备采购计划无医院的讨论资料。
整改措施：按上级要求把讨论资料补充完整。
21、无总年度设备采购计划汇总表。
整改措施：已将各科室的设备采购计划表汇总完成后，作为总年度医院设备采购计划汇总表。
22、X射线及压力容器未办理使用许可证。
整改措施：目前已联系陈岳湘同志，证件正在办理之中。
23、人员配备不够，各项值班记录不全。
整改措施：报院务会加强人员配制，积极完善各项值班、交接班记录，做好相应工作的记录，做到事事有落实，处处有痕迹。
24、无外电双回路通电，特殊岗位工作人员无证上岗（如锅炉、电梯）
整改措施：外电双回路通电报院务会讨论；特殊岗位上岗证尽快安排人员培训后，到相关部门办理取得相应资格证。
25、污水处理设施不全，无相应措施。
整改措施：污水处理报院务会，督促尽快开工。
26、医院护院队人员编制不够。
整改措施：报院务会讨论，将医院各科室所有男同志纳入医院护院队，加强护院队力量和相关业务培训，完善护院队管理和建设。
27、消防档案建立不完善，消防控制室与监控室不在同一地点，不符合相关要求。
整改措施：消防档案的建立严格按照消防大队的要求，及时整理和完善各种档案资料，并保证7月底完成整改。
28、医院信息化系统应急预案内容欠缺，未成立领导小组。
整改措施：进一步完善医院信息化系统应急预案，成立领导小组，以红头文形式发到各科室，取得各科室配合。
二、保健管理方面
1、1）人事科提供群体保健与管理人员及全院保健业务人员花名册不详，比例不清；2）保健科提供群体保健人员17人，实际仅13人。
整改措施：请人事科提供1份详细明了的花名册与统计表，统计表中包括院内保健业务人数及群体保健人数，花名册中工作人员需标明工作内容。
2、临床专业技术人员下基层，临床专家下基层指导无日志体现。
整改措施：请临床专家根据保健科督导内容书写日志。
3、妇幼卫生流行病学调查分析报告未发表论文。
整改措施：1个月时间无法发表论文。
4、1）全市产前筛查率未达标：2015年44.23%，2016年上半年50.0%；2）产筛阳性追踪不规范，无产前诊断数据可查。
整改措施：督促临湘辖区尽量提高2016年产前筛查率；与岳阳市沟通录取近3年高风险数据，完善临湘市产科机构高风险人群的追踪随访管理及妊娠结局随访管理。
5、艾、乙、梅母婴传播项目工作宣传不到位；
整改措施：完善健康处方及院外宣传资料。
6、新生儿疾病筛查：1）2015-2016年阳性患儿仅1人，岳阳市登记2016年我市有2人，未进行管理；2）相关数据报表无来源。
整改措施：及时和助产机构及上级医院联系，追踪初筛、复筛阳性患儿情况并进行追访并管理；制定季报表和年报表，及时和信息核对相关数据并进行统计。
7、新生儿窒息复苏培训资料中考试考核试卷仅有名字，无具体计分。
整改措施：重新整理，完善考试、考核试卷内容并进行计分。
8、2016年妇幼卫生信息人员培训未开展。
整改措施：开展培训或者完善资料。
9、妇幼卫生信息报表借阅登记薄登记不完善。
整改措施：完善借阅登记内容，将电话咨询等信息都纳入借阅登记。
10、降低孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡及预防出生缺陷有干预措施，但组织落实无资料。
整改措施：针对干预措施，逐项落实完善相关资料。
11、妇幼卫生信息质控无季度小结（信息质控以前只要求有半年和全年的质控报表、质控分析报告及质控通报，未要求季度小结）。
整改措施：完善信息质控季度小结。
12、制定本辖区健康教育年度计划与目标并组织实施，无明确的落实记录可查。
整改措施：制作工作进度表，做好每一项工作记录，根据年初计划，落实好完成情况。
13、面向社会开展健康宣教只开展2次，活动少、资料整体不完善；
整改措施：增加健康教育对外宣传活动次数，认真完成资料整理情况，做到有计划、有小结、有影像资料、有记录可查。
14、针对辖区健康教育对象，开发的健康教育资料不少于4种，院内健康教育资料开发多于院外，发放无记录。
整改措施：制作完成的健康教育资料，一定要发放到乡级，并有发放明细登记本。
15、婚检报表数据基本达标，无检查资料。
整改措施：补齐2016年检查资料。
16、儿童生长监测与评价、营养咨询、喂养指导记录卡填写不完整，现场观看医生填写情况，地址、电话都未填写。
整改措施：记录卡填写完整。
17、高危儿保健：2016年资料不完善，2015年无资料可查；考核相关康复治疗人员2人，业务知识不熟悉，回答不流畅。
整改措施：科室相关人员熟悉相关业务，且完善相关资料。
18、广泛性精神发育迟滞和韦氏智测诊断的相关测评工具没有；相关人员业务水平有待提高，业务知识不熟悉。
整改措施：添置相应设备，送相应业务人员至上级医院学习；
19、无口腔保健门诊。
整改措施：建立口腔保健门诊，难度比较大，放弃。
20、本院新筛率2015年89.18%，2016年95.0%；产科新筛工作不规范。
整改措施：2015年新筛率已成事实，积极提高2016年产科新筛率。
21、新生儿听力筛查信息管理，阳性患儿追踪管理不规范。
整改措施：规范信息管理。
23、院内健康教育展板制作内容涉及不全。
整改措施：请相关负责人充实内容。
24、孕妇学校场地设置有待完善，孕妇学校、育儿课堂课程少。
整改措施：孕妇学校建设需更人性化，储物柜可以摆放资料，讲台旁可以放置宣传资料展架。孕妇学校一月两次，育儿课堂，可一月开展一次，提高健康教育参与率。
25、孕产妇死亡率超标，2014年19.44/10万、2015年51.41/10万、2016年上半年40/10万。
整改措施：应该控制在17/10万，无法整改。
26、剖宫产率超标，2014年44.99%、2015年43.21%、2016年上半年42.15%。
整改措施：应该控制在35%，无法整改。
27、产前筛查率未达标，2014年37.27%、2015年44.22%、2016年上半年48.58%。
整改措施：积极提高2016年产前筛查率。
三、临床管理方面
儿科：
1、设置NICU室，床间距及床均占用面积不达标；
整改措施：新生儿室分普通新生儿室和重症监护室，按要求摆放暖箱，重症监护室摆放4台暖箱。
2、缺有创呼吸机和血气分析仪；
整改措施：仪器成本太高，添置后使用率比较低，请院务会领导商量是否需配置。
3、新生儿室医生和护士需经专业培训，医生2人，护士8人，其中护士有6人
未经专业培训；
整改措施：近期送护士至上级医院培训。
4、新生儿室缺窒息复苏流程图；
整改措施：悬挂窒息复苏流程图。
5、窒息复苏资料缺培训内容，医务人员签到，考试试卷，存在问题及改进情况；
整改措施：完善签到表及考试试卷。
6、新生儿诊疗常规未更新，新生儿病历模板不规范；
整改措施：更新新生儿诊疗常规和新生儿病历模板。
7、检验：缺血培养，痰培养，大小便培养；
整改措施：请检验科协助。
8、诊疗常规过于繁琐，不实用；
整改措施：重新制定诊疗常规。
9、抽查2名医生现场模拟心衰、高热惊厥、休克的抢救，诊断依据不熟悉，处
理不熟练；
整改措施：训练心衰、呼衰、高热惊厥、休克的现场模拟抢救，人人过关。
10、抽查普儿科病历3份，抗菌素使用不规范，缺肝肾功能检查；
整改措施：规范抗菌素使用，增加肝肾功能检查。
11、抢救室缺抢救流程图；
整改措施：抢救室悬挂抢救流程图。
产房：
1、无药品存放间、治疗室、打包间、谈话间、护士站无洗手池、各待产室厕所无扶手
整改措施：增加药品存放间，治疗室，打包间，谈话间，洗手池及厕所扶手。
麻醉手术室
1、手术室差麻醉机一台；
整改措施：由于设备比较昂贵，请院务会领导商量是否购置麻醉机。
2、隔离手术间与腔镜手术间混用；
整改措施：隔离手术间与腔镜手术间分开使用。
3、麻醉病历书写出现时间矛盾；
整改措施：严格规范麻醉病历书写。
4、科室人员对二甲创建的重要性和评审时的高要求性重视不够，很多人抱有侥幸心理；
整改措施：关键还是统一思想、提高认识；强调创建二甲的重要性，积极投入创建工作。
5、“三基”理论考核和技能操作考核没有达到人人过关；
整改措施：加强三基理论、技能训练，医院有统一安排更好。如果没有，科内自行安排，科主任牵头人人熟练达标。
6、病历文书可能还在漏洞；
整改措施：病历文书方面，医院所有有要求的、涉及到麻醉手术的病历都要进行排查。
7、科室内的一些文字资料和相关数据还有欠缺或不齐；
整改措施：对照标准，深挖标准，再次完善资料和数据。
8、手术室没有设备间；
解决措施：手术室尽量调整出一间设备间。
妇科
1、三级医师查房落实不到位：C、D型病历12小时内没有上级医师查房病志；
整改措施：C、D型病历按要求完成上级医生查房病志。
2、输血制度不到位：术中输血无输血病志体现；
整改措施：完善术中输血病志。
3、病历书写掌握不牢固：存在缺项、涂改、错项、术前术后诊断前后不一致，麻醉前的访视不及时，手术切口分级不准确；
整改措施：积极完善或修改2016年病历出现的相关问题。
4、病历质控未到位，归档不及时。
整改措施：病历按要求三天归档。
5、没有规定的标本袋或者标本瓶；
整改措施：加强院感制度的落实，病理检验标本袋已申报。
6、换药室格局分配不合理，无洗手池；
整改措施：换药室讲配备洗手池。
7、妇科有产科患者，设备未达到新生儿及产科患者所需。
整改措施：将增加相应设施以满足新生儿及产科患者需要。
8、急救演练中出现问题：1)对病人的安全防护意识不强，担架扶手没有及时拉起来；2)与家属沟通不到位，没有及时告病危；3)各种应急演练流程都应掌握。
整改措施：加强急救演练的培训，增加演练项目，如宫外孕大出血的急救演练等。
9、没有开展恶性肿瘤手术病人，主要是因为没有快速病理检测。
整改措施：恶性肿瘤手术可以开展，可以联系岳阳市一医院病理科，电话追踪快速结果。
10、三基理论考试分值不高和操作技能不熟练。
整改措施：强化训练三基操作和理论，科室必须达到人人过关。
11、加强医护人员核心制度的培训和随机抽考，项目病例再次具体到责任人，完善项目病例和在架病历，病历按要求三天归档；
整改措施：加强医护人员核心制度的熟记，加强病历及时归档。
12、内分泌门诊空缺；
整改措施：在下个月刘瑞芳医师进修回来会得到妥善解决。
门诊及急诊
1、儿科门诊缺专家门诊；
整改措施：悬挂专家门诊出诊公示。
2、青春期保健服务无工作制度，无咨询室扣，无青春期门诊或不合要求，记录不完善。
整改措施：完善相关工作制度及记录，设立单独青春期保健门诊。
3、孕产期保健服务，业务用房不符合要求，缺乏人性化，相关登记不符合要求或不齐全，服务内容不符合要求。
整改措施：调整业务用房，熟悉相关业务。
4、更年期和老年期保健，业务用房不符合要求，人员不具备资质，服务不规范。整改措施：将调派有相应资质的医生坐诊，调整业务用房，完善相关登记本。
5、妇女心理咨询，无相关资质人员，无登记本；
整改措施：将调派心理咨询师坐诊，完善相关资料。
6、妇女营养咨询与指导，无固定业务用房，无资质，服务不规范，服务能力及水平差。此项要求有营养师证，而且服务范围广，需要专业指导。
整改措施：将调配有相关资质的医生坐诊，并加强业务学习，熟练掌握相应业务。
7、妇女常见病防治业务用房不符合要求，人员不具备资质，服务不规范，服务内容（生殖道感染，性传播疾病，官颈癌等女性肿瘤，乳腺疾病）不全面，服务能力与水平较差，无年度统计分析。
整改措施：调整业务用房，配备相应有资质人员，并加强业务学习。
8、急诊未独立分区，通道不畅，标志不醒目，无夜间识别功能。
整改措施：调整急诊科分区，调整标志，保障通道畅通。
9、冯海燕是中医专业，资质不符；
整改措施：安排有相应资质的医生上班。并且补充近两年培训资料及签到。
10、妇产科不能提供急诊病历；
整改措施：收集妇产科急诊病历
11、建立急诊，入院，手术“绿色通道”不符合要求；
整改措施：积极完善绿色通道。
12、抽查妇产科，儿科，新生儿科各5份抢救观察记录，无妇产科，新生儿科的病历。医生能够胜任急诊抢救工作，正确，熟练使用抢救设备和急诊技能操作规范。
整改措施：收集相关病历，急诊科排班人员要加强技能操作练习。
13、专家门诊无出诊公示；
整改措施：可以增加公示。
14、门诊病历书写不规范；
整改措施：按照《湖南省病历书写规范》要求，书写门诊病历。
护理部
1、健康教育不到位，患者及患者家属对相关疾病知识点掌握不够；
整改措施：加强健康教育的力度，努力提高患者及患儿家属对相关疾病知识点的掌握度；
2、科主任、护士长的知晓率不够；
整改措施：提高科主任、护士长知晓率，患者入院时，医护人员查房时，做治疗时做好自我介绍。
3、专科护士对本科室的疾病护理常规不熟练；
整改措施：加强专科护士对本科室疾病护理常规的培训及督查，使所有的护理人员能熟练背诵。
4、三基理论知识的考试不理想；
整改措施：加强三基理论知识的考试力度；
5、深入临床科室的环节质量督查，各项制度、职责的落实不到位；
整改措施：护理部每天深入临床一线，对科室的环节质量督查，各项制度、职责切实落实到位。
6、妇科护士宫外孕大出血急救演练流程不熟练；
整改措施：迅速组织医护人员进行宫外孕急救演练，组织护理人员学习专科知识、健康宣教，并进行考核。
7、妇科病理标本未统一标本袋留取；
整改措施：标本袋己报计划。
8、妇科科室物品未分类放置；
整改措施：合理放置科室物品.
9、妇科换药室格局分配不合理
整改措施：马上对换药室的布局进行整改，合理布局。
四、功能科室管理方面
检验科：
1、抽查两份急诊留观病疬，看检验报告是否及时。未发现急诊留观病历。
整改措施：积极取得急诊科配合，收集留观病历。
2、查病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，看护理人员对标本留取要求掌握的情况。
整改措施：护理人员要熟读标本留取手册。
3、微生物未开展，标本外送是否合理。同时也就缺少菌种毒种的保存。
整改措施：微生物检测可以与临湘市疾控中心签订合作协议，达到资源共享。
病理室：
1、无快速冰冻切片；
整改措施：可以与岳阳市一医院病理科签订合作协议，电话追踪快速结果。
2、无免疫组化及特殊染色。
整改措施：将增加相关设备，送相关人员至上级医院学习。
超声科：
1、本科室聘请的副高职称人员没有排班及签名记录：
整改措施：完善科室聘请的副高职称人员的排班及上班记录，形成文字性的资料；
2、疑难病例讨论记录没有相关发言人的意见；
整改措施：疑难病例讨论按照三甲标准，按要求补充和完善；
3、没有安装应急报警装置：
整改措施：安装应急报警装置；
4、相关制度投有上墙；
整改措施：相关制定按规定上墙。
放射科
1、子宫输卵管造影技术缺失；
整改措施：①可以造影但只能用老方法，准确率不高。②需要找医院学习各方法使用技术和资料。
2、钼靶乳腺机缺失；
整改措施：钼靶乳腺机设备较昂贵，且需要女性工作人员，报院务会领导商量是否购置钼靶乳腺机。
3、放射科需要中级职称。
整改措施：医院将及时招聘相应有资质的放射人员。
药剂科
1、药事管理委员会会议记录内容是陈述性的不真实，没有参会人员签名。
整改措施：重写会议记录使内容具有真实性，完善各项要求。
2、药品不良反应没有院报，科报、分析小结。
整改措施：向其他单位学习咨询，完善不良反应的资料。
3、人员数量与资质问题不符合要求；
整改措施：医院将及时招聘相应有资质的药剂人员。
4、药品集中采购基本药物比率低；
整改措施：督促基药购进公司完善配送权限。
5、处方合格率达不到要求；
整改措施：修改所有不合格病历，以达到二甲评审标准。
6、抗菌药物使用分析及干预资料有待更完善；
整改措施：向其他单位学习咨询，完善资料。
以上是我院评审发现的问题及相应整改措施，请上级领导审查。
二甲办
2016.7.20
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/8f1f4cd96e1aff00bed5b9f3f90f76c661374c5e.html
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