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正在进行安全检测...
正在进行安全检测...
发布时间:2024-01-10 04:34:27 来源:
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会诊单书意见书写范文:会诊单书写范文
(3
篇
会诊单书写范文
(3
篇
会诊单书写范文
1
门
(
急
诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、
工作单位或住址、
药物过敏史、
病史记录、
化验单
(
检验报告
、
医学影像学资料等。
1.
认真填写病人的姓名、
性别、
出生年月、
民族、
职业、
住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科
别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.
记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等
简要病史和体征
(
阳性体征、必要的阴性体征
、检查项目、
检查结果、
初步诊断、
用药名称、
剂量和用法以及治疗意见,
如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注
意的事项。
3.
复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时
间、
科别、
主诉、
现病史、
必要的体格检查和辅助检查结果、
诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或
1
次一
2
次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症
状待诊,如
"
发热待诊
(
查
'
等
.
1
/
12
4.
急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,
除简要病史和重要体征外,
应记录血压、
脉搏、
呼吸、
体温、
意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要
记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后
6
小时内
完成抢救记录。
5.
门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的
印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.
首诊科室接诊医生必须书写门
(
急
诊病历,
若需请其他
有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门
(
急
诊病
历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动
不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医
生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结
果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥
善处理。
7.
实习医师书写的门
(
急
诊病历,
应由带教老师审阅签字
后方可生效。
门诊病历
姓名:
xxx
性别:男年龄:
45
岁民族:汉职业:干部住
址:
xx
市
xx
巷
xx
号科别:普内科
初诊记录
xxxx
年
xx
月
XX8
反复上腹部隐痛
3
年,加重
3
个月。
2
/
12
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/8ac6126bbfd126fff705cc1755270722192e59c3.html
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