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病历分析例题——急性重症胰腺炎

发布时间：2023-04-16 01:46:34 来源：文档文库

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病历分析例题——急性重症胰腺炎
病历分析例题——急性重症胰腺炎病历分析例题——急性重症胰腺炎病例摘要］
女性，60岁，上腹痛2天
2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：t39℃，p104次/分，r19次/分，bp130/80mmhg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血hb120g/l,wbc22×109/l,n86%,l14%,plt110×109/l。尿蛋白(±，rbc2-3/高倍,尿淀粉酶32u(winslow法,腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清bun7.ommol/l。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分
(一诊断急性重症胰腺炎
1

(二诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血wbc数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断(5分
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查(4分
1.腹部b超和ct扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
2

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/83ea52082c60ddccda38376baf1ffc4ffe47e2b7.html