人民政府行政复议办公室：
你单位受理申请与人力资源和社会保障局工伤认定行政复议一案，依照法律规定，特委托：
下列人员为我(单位)的代理人
(1)姓名：性别：民族：
出生年月：工作单位：
职务：电话：
(2)姓名：性别：民族：
出生年月：工作单位：
职务：电话：
委托事项与权限：
委托人：
受委托人：
20xx年x月x日
注：(1)一般代理为：代为参加行政诉讼、代为签收法律文书
(2)特别授权为：代为行政复议、代为承认、放弃、变更、增加行政复议请求、进行和解、提起行政诉讼、代为签收法律文书等。
委托人一： 性别： 年龄：
住址：
电话：
与xxx的身份关系：
身份证号：
委托人二： 性别： 年龄：
住址：
电话：
与xxx的身份关系：
身份证号：
受委托人： 性别： 出生年月日：
职业：
住址：
电话：
身份证号：
与xxx的身份关系：
现委托人一和委托人二共同全权授权受委托人处理xxx的一切事宜，代理权限为特别授权(全权代理)，具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险金，工伤赔偿
相关单位进行工伤赔偿，接收各种赔偿、抚恤款项，申请各种相关鉴定书、证明书，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，提起诉讼、反诉，进行和解等。
委托人一：
委托人二：
受委托人：
xxxx年x月x日
人力资源和社会保障局：
我单位职工(性别：，身份证号码：)于年月日因发生事故， 现委托(性别：，身份证号码：;联系电话：;送达地址：)前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
□提交工伤事故报告;
□代表单位接受有关调查(代为承认、放弃、变更等);
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项。
1.
2.
3.
单位法定代表人签名：(单位公章)
日期：
受委托人签章：(签名、印指模)
日期：
备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/784d94c2534de518964bcf84b9d528ea81c72fe9.html
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