广安市人民医院儿科内科手术知情同意书
患者姓名付骏轩性别男年龄2岁6个月床号903床住院号201607040073术前初步诊断:胃功能型发育不良
手术方式:胃修复手术参加手术医师:谢建华
患者拟定于2016年07月08日实行
手术,由于手术可能出现的并发症及不良后果,特向患者本人及家属作如下告知:1.可能发生麻醉意外危及生命;
2.手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式;
3.因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭,DIC等)或者难以预料的病情变化,可危及生命;
4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命;5.手术中因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建;
6.肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移,可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移,需进一步治疗;
7.手术中可能使用特殊医疗用品,如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗,如射频治疗、冷冻治疗等;
8.手术后可能发生再出血,局部、全身感染,胆漏,胰漏,肠漏或肠梗阻,吻合口漏或残端漏等,以及其他难以预料的病情变化,可能危及生命,必要时需要再次手术;9.手术中切除的有病变的组织或器官,若家属无书面声明,医院则给予处理。10.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明:本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患者方充分告知,医患达成一致,选择上述方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果,并保证一旦发生上述情况,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意,请书面表明意愿并签字。(在此知情同意书的背面)谈话医师签名:谢建华
2016年07月06日10:40时
患者手术签字同意书
本人系患者(患者委托的代理人),(患者)因患胃功能型发育不良疾病,在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后,我选择手术治疗,且愿意承担如前所述(共计10条)风险,同意医生实施前述手术方案,同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案,
并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解,目前及以后不再对上述问题提出异议。患者(代理人)意见:患者(代理人)签名:
患者近亲属签名:(注明与患者关系):年月日时本人系患者(患者委托的代理人),(患者)因
患疾病,在贵院需手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后,我决定拒绝接受上述手术治疗,由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿,以后对此不提出异议。患者(代理人)意见:
患者(代理人)签名