受理编号受理日期
第号年月日
贵阳市建设项目环境保护业务咨询
服务登记表
建设项目名称建设单位（盖章）填表日期
贵阳市环境保护局制
建设项目
修
名称
项目总投资
（万元）
建设单位
建设地点建设性质新改扩
项目法人
代表
联系人联系电话
通讯地址修文县人民北路龙岗广场旁拟投产日期
⒈国内贷款⒉国外金融组织或政府贷款⒊外资⒋自有⒌其他
资金来源
拟用于污染防治资金万元
项目拟选址基本情
况
工程内容、规模主要产品（名称、数量）
建设项目内容
主要原材料（名称、数量）主要设备设施（名称、型号、数量）
建设项目产生的污染物及项目单位拟采取的防治措施
项目法人代表签名：
