城镇居民大病保险实施办法2016全文
一、指导思想和主要目标
(一指导思想。深入贯彻党中央、国务院决策部署,落实省政府深入推进医疗卫生体制改革相关要求和省政府《关于2016年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2016〕25号精神,坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策衔接、稳步推进、持续发展,发挥市场机制作用,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
(二主要目标。2016年,城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员(包括大学生;参保人员大病合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,实际报销比例不低于50%;在统筹区域内协议医疗机构就医,大病保险实现即时结算,大病保险保障绩效进一步提高。
二、资金筹集
(一筹资标准。2016年,全省大病保险筹资标准按每人每年30元左右筹集,但各统筹地区与承办商业保险机构的协议标准,应根据当地城镇居民基本医疗保险基金的筹资能力、待遇水平进行测算,结合此前年度大病保险资金实际支出等情况,可适当调整。
(二资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区,利用结余筹集解决大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,从城镇居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。
(三统筹层次。大病保险实行市级统筹,由各市人力资源和社会保障部门统一组织实施。
三、保障内容
(一保障对象。大病保险的保障对象为参加我省城镇居民基本医疗保险人员(含在校大学生。
(二保障范围。参保居民大病发生高额医疗费用,经居民医保按规定支付后,一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分,由大病保险给予保障。
起付标准:可以按照各省辖市统计部门公布的2015年度本市城镇居民年人均可支配收入作为本市大病保险起付标准。
合规医疗费用:居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊慢性(特殊病和住院医疗费用,具体包括:城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费
用;《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》(2010版,以下简称《药品目录》外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用,其中,凡在国内实行赠药的靶向药品(或其他药品,以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。
以下10项不纳入大病保险合规医疗费用:
(1城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;(2城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;
(3应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;
(4因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外;
(5在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;(6各类器官、组织移植的器官源或组织源;
(7《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;
(8各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用;(9经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;(10统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。
(三支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分,大病保险分类别按比例支付。
(1超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用,由大病保险资金按50%-80%的比例支付(具体分段支付比例见下表。
(2超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用,由大病保险资金按50%的比例支付。
(3一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员,其起付标准只计算一次。
四、承办方式
(一明确承办机构。原则上,大病保险委托商业保险机构承办,按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》,通过招投标方式确定商业保险机
构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法。