切实执行《三级医师查房制度》确保医疗质量和医疗安全

　湖南省脑科医院　2010-12-02 16:12:31　医院管理年 医疗质量万里行活动

切实执行《三级医师查房制度》是医院医疗核心制度第二项。

三级医师查房制度是我国卫生部规定的核心医疗制度之一，也是卫生部开展管理年活动和医疗质量万里行重点检查项目之一。重点落实好这项制度是医疗卫生工作的最基础的工作。

查房是病房医疗最基本的、重要的医疗活动，它是提高医疗质量和培养下级医、护人员的重要措施之一。必须严格认真地执行，必须明确查房的目的、要求和具体内容。

查房目的与要求：

1、查房的目的在于及时了解病人的病情，思想生活情况，进一步明确诊断，制定合理的治疗方案和观察疗效，做好病人的心理疏导。同时检查医疗、护理工作的完成情况和质量，发现问题及时予以纠正。

2、各级医师必须按时查房。主任正常查房每周2次；主治医师查房每天至少1次；经治医师查房每天不得少于2次，早晚各1次；查房时要严肃、认真、全面细致地检查病人体征，重视病人的主诉和心理活动，对病人要亲切、热情，避免有碍病人的语言和行为。

3、查房要做好充分的准备，查房过程中要自上而下严格要求，上级医师查房前，经治医师要准备好病历、X光片、各种辅助检查报告资料及所需检查用机械，保证病房整洁肃静。科主任大查房时，护士长要随同，了解、掌握全科医疗、护理工作情况及征求患者对医疗、护理等各方面意见。

４、上级医师查房时要发扬技术民主，充分重视各级医护人员意见，对病人的诊断、治疗问题经讨论意见不能统一时，下级必须服从上级医师，按上级医师指示办。

５、各级医师查房时，均要检查病历质量，对整个诊疗做出评价，上级医师要指导下级医师按规定书写好病历，对问题较多，质量较差的病历，要责成下级医师修改或重写。

查房内容：

1、主任医师(副主任医师)查房

主要解决疑难病症的诊治，从基础理论（病因、病理生理、解剖特点）到临床实践给予认真讲解分析。正确回答下级医师提出的问题，审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划是否正确、决定重大手术及特殊治疗；检查医嘱、病历及护理质量，听取医护人员及患者对医疗、护理等方面意见，不断提高医疗护理质量。

2、主治医师查房

要求主治医师对所分管治疗组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明和治疗效果不明显的病人进行重点检查与讨论；听取医护人员的反应，倾听病人的陈述，检查病历并纠正其错误的记录；了解病人的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果。

3、住院医师查房

要求全面巡视所管辖的病人，下班前要巡查一次，对危、重症患者的治疗，观察内容等向值班医护人员进行交代。重点巡视重危、疑难诊断、新入院、手术后病人的化验检查结果报告单，分析检查结果，提出进一步检查治疗意见，检查医嘱执行情况，给予必要的临床医嘱。了解病人思想及饮食情况，主动征求病人对医护工作的意见。在接受上级医师查房时，要准备好病历、辅助检查资料，并把上级医师查房指示及时记录于病程记录，并认真执行。有带教任务的住院医师，除完成自己职责外，还要指导实习、进修医师完成日常医疗任务，认真，书写医疗文件，详细、科学地书写病程记录。

4、夜间查房（节假日值班查房）

值班医师接班后，对本科患者应进行一次全面巡视，详阅交班记录，重点抓住对急、危重症的观察治疗，遇有病情变化时应迅速采取紧急措施。值班医师处理有困难时，应及时请上级医师进行会诊，研究治疗意见。对在值班期间所做的工作，应写出较为详细的病情记录和交班记录。

5、教学查房

根据临床实习和进修人员学习需要，培养技术骨干和提高科内技术水平，应有计划安排好教学查房。教学查房通过示教与讲解、讨论，把理论和实践结合起来，达到提高的目的。

6、对危、急、重症病人的查房

对危、急、重症患者每日应查房数次，随时发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施，并及时书写病情记录。

三级医师查房规范(试行)

字体: 小 中 大 | 打印 发表于: 2008-9-12 22:23    作者: michel    来源: 院感网

目的：落实三级查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安全。根据卫生部、国家中医药管理局《医院管理评价指南》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》制定本规范。 一、三级医师查房职责权限 （一）主任（副主任）医师的职责权限 1．对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2．贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。 3．总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。 4．督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。 5．按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。 6．通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。 （二）主治医师查房的职责权限 1．对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2．在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。 3．加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。 4．实现三级医师查房过程中的医护质量接口要求。 5．通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。 6．指导进修医师医疗工作。（三）住院医师查房的职责权限 1．对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。 2．实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录;书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。 3．在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现的缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。 4．通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。 5．通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。 6．指导进修医师、试用期医师、实习医师的医疗工作。 二、三级医师查房要求 （一）实现三级医师查房的整体职能 1．制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2．实施医疗服务过程有关要求的审核职能。 3．实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。 4．层层技术把关，医疗安全防范职能。 5．加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。 6．通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。 7．住院医师技术考核职能。（二）查房频次严格按《中医、中西医结合病历书写基本规范》要求。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院7天内完成。危重病患者入院当天，必须有上级医师（主治医师或副主任医师以上医师）的查房记录。病重者入院后，24小时内须有上级医师的查房记录。节假日期间也必须有上级医师查房。住院医师查房一天2次；对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于1次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务处或质控办。（三）参加人员 参加示范性大查房的人员，包括科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长。全院性示范查房(含会诊)，需要其他科室相关人员参加时，由业务院长、医务处、质控办确定参加范围。（四）查房纪律和注意事项 1．三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。 2．主任（副主任）医师查房时，病房主治医师应当提前告知查房的内容，住院医师准备相关的临床资料，如影像学资料。查房时应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。 3．按规定时间查房，不得迟到、早退。 4．查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。 5．参加查房人员，禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。 6．查房过程中注意保护性医疗制度和消毒隔离。 三、专业查房要求 补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。 1．上级医师查房要有针对性，应在中医理论指导下，注重理法方药的一致性，优化治疗方案，合理应用中药及非药物疗法，根据病情、症候的变化，指导下级医师及时调整治疗方案，随症辨证论治，重视科研成果的临床应用，并介绍相关经典著作论述和学术进展。 2．普通病例：对于诊断明确，病情平稳，治疗有效的病例，上级医师查房重点是检查下级医师中医理法方药的一致性；指导下级医师优化治疗方案，充分发挥中医药作用，提高临床疗效。 3．未明确诊断病例：应由主任医师或副主任医师查房。重点是进行鉴别诊断分析，明确诊断或提出诊断意见，进一步的诊疗方案。 4．疑难危重或治疗效果不显著病例：重点是解决抢救治疗中的疑难问题，结合文献及临床经验，提出新的治疗思路和方案。 四、教学查房内容 1．查房与专题讲座相结合：针对疾病流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法、预后等进行专题讲解。 2．查房与学术报告相结合：结合国内（外）学术报告、医学期刊，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。 3．查房与病历讨论相结合：结合危重、疑难病，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提高各级医师的专业技术水平。 4．查房与检查病历质量相结合：针对病历的内容、质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。 5．查房与提高阅读中医经典文献能力及专业外语水平相结合。 6．查房与医德医风建设相结合：结合病例，言传身教，树立良好的医德形象。 五、查房程序和标准 （一）主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。 1．背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准:①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。 2．查：五项检查： ①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。 3．问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③主任医师对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。 4．解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 5．讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求： ①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（二）主治医师查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行,并达到以下标准要求。 1．验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。 2．查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。 3．问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。 4．讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。 5．听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。 6．记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院7天内完成。危重病患者入院当天，必须有上级医师（主治医师或副主任医师以上医师）的查房记录。病重者入院后，24小时内须有上级医师的查房记录。节假日期间也必须有上级医师查房。住院医师查房一天2次；对急重症、特殊病例应及时进行查房。 六、查房检测与评价 主任（副主任）医师查房水平是三级医师查房的整体水平的标志。因此，应对主任（副主任）查房进行检测与评价。（一）主任（副主任）医师、主治医师查房评价方法实地考核与病历检查（病历检查标准见附件）相结合。分数权重，实地考核40分，病历检查权重60分。病历检查年内每人至少3次以上，年终取平均值。（二）实地考核方法采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。 （三）考核标准 1．检查水平 A：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。 B：有一项检查缺少或不充分。 C：缺少两项检查或不充分。 D：有三项或三项以上未检查或不充分。 2．“问”与“讲”水平 A：双向问答六项要求全面到位。 B：六项要求中有一项缺少或不充分。 C：有2~3项缺少或不充分。 D：4项或4项以上缺少或不充分。 3．坚持查房频次和参加人员考勤 A：按频次要求准时全勤查房。 B：达到频次要求，但人员有缺勤或查房不准时情况。 C：根据医院实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均至少一次查房。 D：查房周期内每月平均少1次。 4．院级考核全院1－2个月组织一次示范性大查房检查(各临床科室轮流或院长指定)。按以上检测法和检测标准，对该科室进行院级检测(由业务院长及参加大查房的院级质量管理人员共同检测评分)。 5．按检测表评分科室名称：　　　　　　主任（副主任）医师/主治医师： 　　　考核日期：　　年　月　日 检测项目 分值 A（权重＝1.0=10分） B （权重＝0.9=9分） C （权重＝0.7=7分） D（权重＝0.5=5分） 得分 扣分原因 “背”水平 10 10 9 7 5 “查”水平 25 25 22.5 17.5 5(12.5) “问”水平 10 10 9 7 5 “讲”水平 10 10 9 7 5 “解”水平 10 10 9 7 5 查房频次和考勤 25 25 22.5 17.5 5(12.5) 查房纪律 10 10 9 7 12.5 注：(1)按照考核标准和要求进行考核，然后在7个检测项目相应的等级栏分值内画钩。 (2)总分计算：总分等于7项得分之和。（3）本规范中的三级医师查房分别为住院医师、主治医师、主任/副主任医师。（4）本规范自2007年3月1日起执行。

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