胎膜早破与早产儿败血症的常见病原菌分布及耐药性分析
华秀芬1 吴娜2 许君3 许毛宇4
（1.杭州市儿童医院 2. 杭州市儿童医院 3. 杭州市儿童医院 4. 富阳市妇幼保健院 ）
摘要 目的：通过分析胎膜早破与早产儿败血症的常见病原菌及耐药性，为临床合理经验使用抗菌药物提供依据。方法：对2011年1月至2013年10月我院新生儿科收治的符合败血症早产儿进行回顾性分析。选取早产儿败血症合并胎膜早破25例为观察组，单纯早产儿败血症65例为对照组，对两组数据进行比较。结果：观察组的致病菌以格兰阴性菌为主，对照组的致病菌以革兰阳性菌为主，两者有统计学意义（P＜0.05），观察组和对照组的细菌耐药性相当，观察组的预后较对照组的预后差。结论：应当注意病原菌检测尽早明确胎膜早破合并新生儿感染病原菌，提高治愈率，缩短治疗时间，减少并发症的发生。对于合并胎膜早破的早产儿败血症经验性用药，推荐以针对格兰阴性菌的含酶抑制剂的抗菌药物。
关键词：胎膜早破；新生儿败血症；早产儿；
KEY WORDS: premature rupture of membrance ; neonatal sepsis; preterm infants
由于胎膜早破后羊膜腔与外界直接相通容易导致胎儿发生宫内感染等疾病，胎儿预后常会受到一定程度的影响，并且新生儿感染性疾病发生率也明显增加[1]。近年来，全世界早产儿的出生率逐步增加，国外研究显示，较之足月儿，早产儿生后近远期并发症发病率、死亡率、再住院率等均明显增高，提示早产儿的生理及代谢功能均不成熟。胎膜早破（premature rupture of membrance, PROM）是妊娠期常见的并发症，胎膜早破后丧失了屏障保护功能, 病原菌自阴道上行至子宫腔导致羊膜炎或败血症，胎膜早破早产儿因免疫功能差, 侵袭性操作多, 易发生感染[2]。我们调查分析了我院近3年发生新生儿败血症发现其中90%的新生儿败血症是早产儿，并同胎膜早破有一定的联系，因此本文对2011年1月至2013年10月在我院住院分娩的胎膜早破孕妇的临床资料进行回顾性分析，结合临床资料探讨胎膜早破与早产儿败血症之间的关系，以期指导临床上抗菌药物经验使用。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
在2011年1月至2013年10月我院新生儿科收治的符合败血症诊断的90例早产儿的临床资料，观察组为有胎膜早破史的早产儿败血症25例、对照组为无胎膜早破史的早产儿败血症65例。90例早产儿败血症中包括男50例，女40例，胎龄为31.4±2.9，体重为2123±389g。
1.2收集资料
采用回顾性研究方法。查阅病史，记录败血症新生儿的性别、胎龄、出生体重、血培养结果、治疗情况、病情转归等。
1.3 细菌检测及药敏试验
标本接种于5%绵羊血琼脂平板，置35℃，7%CO2孵箱中培养18-24h。菌种鉴定：挑选血平板上的可疑菌落分离纯化，然后再用VITEK32（法国梅里埃公司）全自动微生物分析仪GPI卡鉴定到菌种。药敏试验采用纸片扩散法，判断标准参照美国临床和实验室标准委员会（CLSL）2007年版标准。用ATCC对所有培养、鉴定及药敏分析系统进行质量控制，结果均符合质控要求。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0进行数据分析计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用卡方检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 病原菌分布
观察组中血培养病原菌检出结果：金黄色葡萄球菌4例，溶血性葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌3例，鲍曼不动杆菌9例，肺炎克雷伯菌5例，阴沟肠杆菌1例，革兰氏阳性菌感染率为40%，均为葡萄球菌感染。对照组中血培养结果：金黄色葡萄球菌5例，溶血性葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌7例，头状葡萄球菌6例，鲍曼不动杆菌4例，大肠埃希菌6例，肺炎克雷伯菌23例，铜绿假单胞菌4例，阴沟肠杆菌2例，革兰氏阳性菌感染率为40%，为葡萄球菌感染，革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌(31% ) 为主要病原菌。
表1 早产儿败血症病原菌分布构成比
2.2 常见致病菌耐药情况
此次血培养资料显示，两组病原菌中均以革兰氏阴性菌为主。
观察组：革兰氏阳性菌均对青霉素耐药( 耐药率100％ )，但葡萄球菌对万古霉素( 敏感率为100％)高度敏感，大部分对哌拉西林/他唑巴坦( 敏感率为80％)敏感。革兰氏阴性菌大部分对哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素( 敏感率为71％)敏感。阴性菌感染以鲍曼不动杆菌为主。
对照组：革兰氏阳性菌对青霉素耐药( 耐药率92％)，但葡萄球菌对哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素、氨曲南( 敏感率均为100％)高度敏感，大部分对头孢曲松 ( 敏感率为77.8％)敏感。革兰氏阴性菌大部分对哌拉西林/他唑巴坦 ( 敏感率为96.6％)敏感。阴性菌感染以肺炎克雷伯菌为主。
因此，我们主张对病原菌不明的有胎膜早破史的早产儿败血症，首选哌拉西林/他唑巴坦，待血培养及药敏结果出来，结合临床用药疗效及本医院经验选用有效的抗生素。对特别严重的病例，且怀疑葡萄球菌感染者可首选万古霉素，但万古霉素副作用大，不宜常规应用。
2.3 胎膜早破与病原菌的关系
胎膜早破即临产前胎膜破裂，与新生儿感染直接相关，胎膜早破使胎膜的天然屏障作用消失，阴道内病原菌直接进入羊膜腔感染胎儿。有研究表明胎膜早破时间越长新生儿发生感染的风险越大，且其感染程度与破膜时间呈正相关。早产儿胎膜早破因为合并早产影响新生儿预后近年来备受关注。本研究中早产儿胎膜早破合并新生儿感染革兰阳性菌的阳性率为11.1%，革兰阴性菌阳性率为16.7%。
2.4 治疗及转归
观察组25例早产儿败血症中的治疗结局为：治愈15例，好转4例，无效3例，死亡3 例。对照组65例早产儿败血症中治愈39例，好转19例，无效 4例，死亡2 例。有胎膜早破的早产儿败血症的治疗有效率较无胎膜早破史低，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3. 讨论
胎膜早破是妊娠中晚期常见的产科并发症，其发病与宫颈机能不全或宫腔压力升高有关，其中母体生殖道感染及其引起的宫内感染是其发生的主要原因。有研究指出一旦胎膜破裂超过24h，胎儿可能受到阴道菌群的上行感染，导致羊膜、脐带以及胎盘炎症；胎儿可能吸入被感染的羊水，发生全身感染，导致死胎、早产或新生儿败血症[3]。
本研究回顾性研究结果显示我院早产儿败血症患儿中有胎膜早破史者占27.7%，早产儿败血症的病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，与Ozkan等报道的一致[4]。有学者报道宫内感染病原菌以大肠埃希菌及溶血性链球菌为主[5]，我们观察到合并胎膜早破的早产儿败血症的病原菌革兰阴性菌仍然是导致感染的主要病原菌，随着广谱β-内酰胺类抗生素尤其是第三代头孢菌素的广泛使用，革兰阴性杆菌产生各种ESBLs，对二、三代头孢菌素的耐药率高，对含酶抑制剂复合抗菌药物如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感性高。早产儿败血症的发病率高于足月儿，考虑未足月胎膜早破本身感染原因更多倾向于已经存在感染才导致胎膜早破，因此宫内感染更易发生，并且未足月的胎儿一旦早产，自身抵抗力相对低下，产道感染也成为导致新生儿感染原因之一，因此早产儿更加容易发生感染。由于胎膜早破与感染密切相关，我们主张更加早期的全身使用抗生素预防感染，其抗菌药物最好选用敏感较高的含酶抑制剂复合抗菌药物，以提高治愈率，同时做好局部的消毒擦洗保持会阴干洁，防止逆行性感染。
参考文献：
[1] 吴静，刘敬，封志纯等．胎膜早破对新生儿健康危害的研究．中华儿科杂志，2009，47（6）:452-456.
[2] 刘艳，郑晓明，李小林，王得玲. 胎膜早破与新生儿感染的临床及病原菌分析. 中华医院感染学杂志,2013,23（8）:1848-185.
[3] Fernandes GL, Torloni MR, Hisaba WJ, Klimke D, Novaes J, Sancovski M, Peixoto S. Premature rupture of membranes before 28 weeks managed expectantly: maternal and perinatal outcomes in a developing country. J Obstet Gynaecol. 2012;32(1):45-49.
[4] Ozkan H, Cetinkaya M, Koksal N, Celebi S, Hacımustafaoglu M. Culture-proven neonatal sepsis in preterm infants in a neonatal intensive care unit over a 7-year period: Coagulase-negative Staphylococcus as the predominant pathogen. Pediatr Int. 2013 Sep 4. doi: 10.1111/ped.12218. [Epub ahead of print]
[5] 孙瑜，陈倩，边续明，等．北京市七家三级甲等医院宫内感染病例分析. 中国围产医学杂志2009,12（5）：342-345.
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/51f8c4bbff00bed5b9f31dc1.html
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