太原市城镇居民基本医疗保险个人登记表

发布时间:2023-01-29 00:44:46   来源:文档文库   
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太原市城镇居民基本医疗保险个人登记表居民医保编号身份证现住址健康状况良好一般通(学生)未成年人中享受低保未成年人(学生)中享受低保成年人中的重度残疾人未成年人(学生)中的重度残疾人低收入家庭60周岁以上者区(县市)街道社区区(县市)街道小区家务学龄前儿童小学生初中生高中生技校生中专生专科生本科生研究生曾自谋职业其它编号未成年人(父母)姓名一级医院名称(含社区卫生服务中心)二级医院名称妇幼医院名称高校卫生所(门诊)学校名称:本人或委托人签字:社区街办(学校)签字:填表时间:注:1.居民医保编号暂不由个人填写。2.身份证必须填写18位身份证号,未成年人填写户口本上的18位身份证号。3.未成年人如选用其父(母)的市医保IC卡内余额缴费的,只能选择父(母)任一方,并填写被选方信息。同时要提供父(母)的身份证、市医保IC卡原件以及复印件。

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