护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
姓 名 | 性别 | 出生日期 | 近 照 体检单位骑缝章 | |||||||||||||||||||
工作单位 | ||||||||||||||||||||||
出 生 地 | 民 族 | |||||||||||||||||||||
即往病史 | ||||||||||||||||||||||
家 族 史 | ||||||||||||||||||||||
外科 | 甲状腺 | 脊柱 | 医师签字： | |||||||||||||||||||
淋 巴 | 四肢 | |||||||||||||||||||||
肛 门 | 关节 | |||||||||||||||||||||
泌尿生殖器 | ||||||||||||||||||||||
其 它 | ||||||||||||||||||||||
内科 | 血 压 | 医师签字: | ||||||||||||||||||||
神经及精神 | ||||||||||||||||||||||
肺及呼吸道 | ||||||||||||||||||||||
心脏及血管 | ||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 | |||||||||||||||||||||
脾 | ||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||
胸部X线透视 | 医师签字： | |||||||||||||||||||||
心 电 图 | 医师签字： | |||||||||||||||||||||
转 氨 酶 | 乙肝表面抗原 | 化验员签字： | ||||||||||||||||||||
p < class=' _2'> | 五 官 科 | 眼 | 视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 其它眼疾 | 医师签字： | ||||||||||||||
p < class=' _2'> | 左 | 左 | ||||||||||||||||||||
p < class=' _2'> | 耳 | 听力 | 右 | 耳 疾 | ||||||||||||||||||
p < class=' _2'> | 左 | |||||||||||||||||||||
p < class=' _2'> | 鼻及鼻窦疾病 | |||||||||||||||||||||
p < class=' _2'> | 咽 喉 | |||||||||||||||||||||
p < class=' _2'> | 其 它 | |||||||||||||||||||||
p < class=' _2'> | 主 检 结 果 | （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
p < class=' _2'> | 注 册机关意见 | 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3da8e1f654270722192e453610661ed9ac5155df.html
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