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临床｝旨南・
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南
２００６年，美国甲状腺学会（ＡＴＡ）制定了新的关于甲状 腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南，简介如下。 １甲状腺结节
发现患者有甲状腺结节后，应收集其完整病史并对甲状腺
及邻近的颈部淋巴结做详细检查。超声检查可将其与周围的甲
状腺组织区分开，骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、
一
级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示
结节为恶性；声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组 织相对固定等也提示结节可能为恶性。
通常来讲，仅需对直径＞１ ｃｍ的结节进行评估，因为这 些结节可能恶变。当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射 线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径＜１ ｃｍ 的结节进行评估。对直径＞１ ｃｍ的应检查血清促甲状腺激素 （ＴＳＨ）水平．．如ＴＳＨ低下，则应行放射线核素甲状腺扫描， 以确定结节为功能性结节、等功能结节（“温结节”）或无功 能结节。功能性结节极少为恶性，因此无需对这类结节做细胞
学评估。如血清ＴＳＨ未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查， 有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节 的囊性部分是否＞５０％，结节是否位于甲状腺后侧等问题。后
两种情况会降低细针抽吸括检（ＦＮＡ）的精确度。即使ＴＳＨ
升高，也建议行ＦＮＡ，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎 累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数
甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不 特异。血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素 可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，在未经刺激的
情况下，血清降钙索＞１００ ｐｇ／ｍｌ，则提示可能存在甲状腺髓
样癌。
ＦＮＡ是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。传 统上，ＦＮＡ活检结果可分为：无法确诊、恶性、不确定（或 町疑新生物）和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特 定诊断标准，此时需在超声引导下再行活组织检查。反复活组
织检查始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在
手术时被确诊为恶性。
甲状腺多发性结节的恶性危险性与孤立结节相同。应行超
声检查确定多发性结节的形态，如仅对“优势”结节或最大
结节做针吸活组织检查，则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固
体结节有微钙化、低回声或结节间有丰富的血供，则提示该结
节可能为恶性。对被诊断为良性甲状腺结节患者需进行随访， 因为ＦＮＡ的假阴性率可达５％。良性结节的直径会越来越小， 而恶性结节则会增大，增大的速度可能很慢。结节生长本身不 是恶性病变的指征，但这是再行活组织检查的适应证。 ２分化型甲状腺癌的初期治疗
２．１分化型甲状腺癌的根本治疗目的 （１）切除肿瘤原发
灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结；（２） 降低与治疗和疾病相关的致残率；（３）对肿瘤进行精确分期；
（４）便于在术后择期行＂ 放疗；（５）便于医师在术后长期精
确监控疾病的复发情况；（６）有利于将肿瘤的复发和转移危
险性控制在最低。
２．２经标准病理学检查可知，有２０％一５０％的分化型甲状腺 癌（特别是乳头状癌）患者颈部淋巴结受累。术后超声检查 ２０％一３１％的患者颈部可检出可疑淋巴结，手术方案也会随之
而改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重
要，然而与其他肿瘤不同，存在转移灶并不意味着不能切除分
化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对 Ｉ放疗敏感，因此，即便
存在转移灶，也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其可 能被累及的组织。
甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切 除术（切除大部分可见的甲状腺组织，仅保留少量附着在喉 返神经进入环甲肌周围的组织）和甲状腺全切术（切除所有
可见的甲状腺组织）。保留病变侧后部甲状腺组织（＞ｌ ｇ） 的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。
如存在下列情况，建议行甲状腺近全或全切除术： （１） 肿瘤直径＞１ ｃｍ；（２）肿瘤对侧存在甲状腺结节；（３）有局
部或远端转移；（４）患者有头颈部放疗史；（５）患者一级亲 属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大（＞４５岁）的患者复发
率较高，建议采用上述术式。因无法确诊而切除甲状腺叶或行 非诊断性活检后被确诊为恶性病变时，应行甲状腺全切术。对
甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术，以确保彻底切除病灶，
并为” 放疗做好准备。
甲状腺癌的术后分期可用于：（１）确定分化型甲状腺癌 患者的预后；（２）指导术后辅助治疗，包括 ｑ放疗和ＴＳＨ抑
制治疗，以减少患者的复发率和病死率；（３）确定随访的时 间和频率，对高危患者进行更密集的随访。
美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）／国际抗癌联合会（ＵＩＣＣ） 对甲状腺ＴＮＭ分期进行分类（见表１）。 ３分化型甲状腺癌的长期随访
目标即是对可能复发的患者进行密切监测，以便尽早发现 复发病灶。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险性的大 小各不相同。应按复发危险程度评估患者预后并确定治疗方 案。
低危患者：在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或 远处转移灶，所有肉眼可见的肿瘤均已被切除，肿瘤未侵入局
部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用¨ｑ， 那么在初次手术后进行全身放射碘扫描（ＲｘＷＢＳ）时，甲状 腺床外无” 摄取。
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舣一表１分化型甲状腙癌的ＴＮＭ分期系统
肿瘤直径４２ ｃｍ 原发肿瘤直径为２—４ ｃｍ
原发肿瘤直径＞４ ｃｍ，肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸
至甲状腺外
肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外，并侵犯皮下软组织、喉、气 管、食管或喉返神经
肿瘤侵犯椎前筋膜，包裹颈动脉或纵隔血管 原发肿瘤大小未知，但未延伸至甲状腺外 无淋巴结转移
肿瘤转移至Ⅵ区【气管前、气管旁和喉前（Ｄｅｌｐｈｉａｎ）淋 巴结］
肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结 术中未评估淋巴结
无远处转移灶
有远处转移灶 未评估远处转移灶 患者年龄（４５岁 患者年龄≥４５岁 任何Ｔ、Ｎ和Ｍ０ Ｔｌ，Ｎ０，Ｍ０ 任何Ｔ、Ｎ和Ｍｌ
１＂２。Ｎ０．Ｍｕ
Ｔ３，Ｎ０，Ｍ０；Ｔｌ，ＮＩａ。Ｍ０； ｒ２， Ｎｌ ．Ｍｏ；３１３，Ｎｌ ，Ｍ０
Ｔ４ ，Ｎ０，Ｍ０；Ｔ４ ，Ｎｔ ，Ｍ０；Ｔｌ
ⅣＡ期
Ｎｌ ｂ，Ｍ０；Ｔ２，Ｎｌｈ，ＭｏＴ３，Ｎｌ ｈ
Ｍ０；Ｔ４Ｂ，Ｎｌｂ，Ｍｏ
ＩＶＢ期 Ｔ４ｂ，任何Ｎ，Ｍ０ ＩＶＣ期
任何Ｔ，任何Ｎ，Ｍ
中危患者：在初次手术时，肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软
组织，或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。
高危患者：在初次手术时，肉眼可见肿瘤侵入周边组织， 肿瘤切除不完整、有远处转移，或在甲状腺残余病灶清除术后 行” 扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。
在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中，同时具备下
列所有条件者即为无病状态：存在肿瘤的临床证据，不存在肿 