入 院 记 录
姓 名：
性 别：
年 龄： 岁
民 族： 汉
婚姻状况：
出 生 地： 交口县石口乡
职 业： 农民
入院记录：
记录日期：
陈 述 者：患者本人
主诉：咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重1月。
现病史：患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短，自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来，精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。
既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。
结婚史：丧夫八年。
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温：36.5℃ 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：130/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。
触诊：语颤减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈过清音。
听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）
右侧（cｍ） | 肋间 | 左侧（cｍ） |
2.5 |
| 3 |
2.5 |
| 4 |
3 |
| 7.0 |
| 8.5 | |
锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.
周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。
神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。
最后诊断 初步诊断
1、慢性支气管炎 1、慢性支气管炎
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2c3d4c95a22d7375a417866fb84ae45c3b35c291.html
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