深泽县医院单病种收费告知书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号：
尊敬的患者 ，为减轻您的就医负担，经过我科医生认真诊断筛查，您所患疾病为 被纳入了“单病种质量费用综合管理”的范围。
“单病种收费”，就是说您从确诊入院、检查治疗到治愈出院整个过程按照我院规定的临床路径、临床用药进行诊治，在此基础上限定最高的医疗费用。在实施过程中产生的费用低于最高限价的按实际费用结算；诊治过程中未合并其他疾病而超过限价的费用，由医疗机构承担；诊治过程中发生合并其他疾病或发生无医疗过失的并发症以及患者或家属不配合医院的诊疗时，所增加的医疗机构费用由患者承担，如同意请确认签名。
患者及家属签字：
主管医生签字：
年 月 日
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