神经指南:中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015
颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH),临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH,是一种常见且致死率极高的疾病,病因主要是动脉瘤,约占全部病例的85%左右,其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血(perimesencephalicnonaneurysmalsubarachnoidhemorrhage,PNSH)、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘(duralarteriovenousfistula,DAVF)、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来,血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是,SAH患者的预后仍然较差,病死率高达45%,且存活者的残障率也较高。中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南——神经外科》一书,其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表,几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法,因此,中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重新修订,形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏,故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。
流行病学与危险因素
一、发病率
>>>>>自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确,目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料,而其他原因导致的自发性SAH资料非常少,需要加强观察与研究。SAH
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的好发年龄在40-60岁(平均≥50岁),也可以发生在童年或老年,女男比例为1.6:1,其差异可能与激素水平相关,晚育及月经来潮较晚的女性患SAH风险较低。
一项由WHO组织的大型多中心研究发现,根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多,中国仅为2.0/10万,而在芬兰可达22.5/10万。日本发病率约为20/10万,其他地区的发病率约为9.1/10万。
SAH发病也存在着人种的差异,如美国黑人较白人更易发生SAH,太平洋毛利人较新西兰白人风险更高。人群调查揭示,SAH发病率在过去的40年中没有明显变化,在有些国家,如新西兰从20世纪80年代至90年代发病率稍有下降。使用磁共振血管成像技术(MRA)检查8680例无症状人群发现,动脉瘤发病率为7.0%,而具有SAH家族史的人,动脉瘤的发病率升高至10.5%。另一项研究表明散发的SAH患者,其亲属中MRI检查发现仅4%存在动脉瘤。
>>>>>二、患病率
美国脑血管疾病患者中约5%为SAH,动脉瘤性SAH的患病率为80/10万。动脉瘤治疗后每年新生动脉瘤的比例为1%-2%。多发性颅内动脉瘤的患者更易生成新的动脉瘤,尚不明确是基因还是外界因素导致动脉瘤的生成。
>>>>>三、病死率
动脉瘤性SAH患者再破裂危险性较高,如2周内的再破裂出血率达22%,1个月内为33%,但1个月后再出血的危险减低,不过,每年仍有3%的再出血风险。血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象。动脉瘤性SAH患者的病死率较高,在出血第1周高达27%,2次出血的病死率可达70%。在发病3个月内病死率为45