为老服务需求调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！我们是春江社会组织公益坊的社工，为了了解及掌握名社区老年人的服务需求情况，进一步提高服务质量，更好地为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于老年人需求的调查问卷，希望您能够如实填写。调查资料所涉及的个人资料，我们将绝对保密。
衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！
1、性别： A. 男 B.女
2、请问您的年龄是（ ）
岁 岁 岁 岁及以上
3、您的受教育程度是（ ）
A.从未上过学 B.小学 C.初中 D.高中/中专/大专 E.本科及以上
4、婚姻状况是（ ）
A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶
5、请问您现在的居住状况是（ ）（可多选）
A.与子女同住 B.与老伴同住 C.独居 D.其他 请注明-------
6、您的身体健康状况如何（ ）
A.很差 B.较差 C.一般 D.较好 E.很好
7、您退休后的经济来源是（ ）（可多选）
A.国家补贴或社会救助（低保） B.家人供给 C.退休金、养老金 D.积蓄、利息
E.收租、投资F.其他
8、您目前的生活自理能力是（ ）
A.能够自理B.需要别人适当照顾C.完全需要别人的照顾
9、您希望的养老形式：（ ）
A.家庭养老 B.机构（养老院） C.社区养老 D.家政、保姆 E.专业护理人员
F.其他
10、您希望社区哪种方式提供服务更好：（ ）
A.上门服务 B.社区日托服务
11、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：（ ）
A.唱歌、舞蹈等兴趣类小组B.养生保健等保健小组C.上门探访D.社区义诊
E.困难帮扶F.社区爱心餐桌G.其他
12、您每月在健康护理方面的花费是多少( )
以下 —400 —800 —1000 以上
13、您是否需要家庭护理服务（ ）
A.需要B.不需要C.生活不能自理时再考虑D.不定时，有需求时再提供
14、您最需要的家庭护理服务是什么（ ） （可多选）
A.家庭卫生清洁B.个人卫生护理C.饮食营养指导D.保健指导 E.专业技术护理 F.疾病、慢性病预防护理G.心理咨询H.其他
15、您是否需要上门服务（ ）
A.需要 B.不需要 C.无所谓
16、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什
么（可多选）（ ）
A.送餐 B.代购服务C.洗衣、打扫卫生 D.日常陪护E.陪同就医F.医疗护理G.陪同康复训练H.陪同聊天
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/1b8f7101332b3169a45177232f60ddccda38e6e9.html
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