基本医疗参保（合）凭证
凭证号：（省简称）（统筹区名）年份（第XXXXXX号） 生成日期： 年 月 日
填表说明：
①尚未将社会保障号作为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人唯一识别码的统筹地区填写医疗保险编号。②此表由参保人转出地社会保险经办机构提供。
人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会监制
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