受理编号[ ]
辽宁省食品生产许可证申请书
（2010版）
申请食品品种类别及申证单元
申 请 人名称
住 所
生产场所地址
联 系 人
联系电话 传真
电子邮件
申请日期 年 月 日
首次申请□ 延续换证□ 变更□
（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份(市局受理企业申请后，应返回企业一份备查)。
8．申请生产许可证变更时，应同时填写全国工业产品生产许可证变更申请书。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
9. 企业主要原材料、包装材料一览表
申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
年 月 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申 请 人 基 本 条 件 汇 总 | 申请人名称或预核准名称 | |||
食品生产许可证 编号 | （换证申请和扩项申请时填写） | |||
生产场所地址 | ||||
法定代表人或负责人 | 联系电话 （手机和固话） | |||
电子邮箱 | 经济性质 | |||
营业执照编号 （如有时） | 企业代码 （如已设立时） | |||
主要管理和 技术人员数 | 生产厂房 建成时间 | |||
占地面积 | 米2 | 建筑面积 | 米2 | |
申 请 生 产 食 品 情 况 | 申证单元及 食品品种明细 | 申证单元： | ||
（食品品种明细 ） （可附页） | ||||
执行食品安全标准 或企业标准 | 标准号： | |||
（列出全部项目） | ||||
年设计能力 | 吨 | 年实际产量 （企业已设立时） | 吨 | |
申请人治理结构
职责 身份证（明）文件号码
法定代表人 负责人
投资人
|
注：本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
序号 | 申请人各生产场点、工艺、工序名称 | 该生产场点、工艺、工序所在地 | 该所在地有权使用证明材料 |
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号 | 设备设施名称 | 规格型号 | 数量 | 安装使用 场所 | 生产厂 及国别 | 生产 日期 | 完好状态 | 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 |
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别 | 序号 | 名 称 | 型号 规格 | 精度 等级 | 数量 | 检定有效截止期 | 使用 场所 | 生产厂 及国别 | 生产 日期 |
自行购置的仪器、设备 | |||||||||
以上申请人自行检验时填写 | |||||||||
以下申请人委托检验时填写 | |||||||||
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备 | |||||||||
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号 | 姓名 | 身份证号 | 性别 | 年龄 | 职务 | 职称 | 文化程度、专业 | 负责领域工序 |
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号 | 质量安全管理制度 | 相应文本编号 |
企业主要原材料、包装材料一览表
序号 | 名 称 | 规格型号 | 年需要量（单位） | 执行标准 代号 | 生产厂、国别 及生产许可证编号* |
注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。
受理编号[ ]
辽宁省食品生产许可证申请书
（2010版）
申请食品品种类别及申证单元 产品种类(产品单元)
申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
住 所 有营业执照上的，按营业执照上住所填写，持企业名称预先核准通知书的由企业进行承若，按承诺的住所填写
生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等，即：×× 市（地）×× 区（县）×××乡（镇）×××路（街道）
联 系 人 张××（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）
联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机
传真
电子邮件 ×××××××××@ ××××××
申请日期 ×× 年 ×× 月 ×× 日
首次申请□ 延续换证□ 变更□
（根据实际申请的需要在□打“√”）
（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份(市局受理企业申请后，应返回企业一份备查)。
8．申请生产许可证变更时，应同时填写全国工业产品生产许可证变更申请书。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
9. 企业主要原材料、包装材料一览表
申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
年 月 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申 请 人 基 本 条 件 汇 总 | 申请人名称或预核准名称 | 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 （应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致）（无公章的企业除外） | ||
食品生产许可证 编号 | （换证申请和扩项申请时填写） | |||
生产场所地址 | 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等 | |||
法定代表人或负责人 | ××× （应与营业执照或企业名称预核准通知书一致） | 联系电话 （手机和固话） | 1388988×××× 024-8756×××× | |
电子邮箱 | ××@ ××× | 经济性质 | 填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型 | |
营业执照编号 （如有时） | 营业执照上注册的编号 | 企业代码 （如已设立时） | 按组织机构代码证填写 | |
主要管理和 技术人员数 | ×××人 按企业实际情况填写 | 生产厂房 建成时间 | ×年×月×日 | |
占地面积 | ××× 米2 | 建筑面积 | ××× 米2 | |
申 请 生 产 食 品 情 况 | 申证单元及 食品品种明细 | 申证单元： 按细则规定的单元名称填写 | ||
（食品品种明细 ） （可附页） 填写企业生产或将要生产的每一个具体食品品种的名称 （基本原则考虑：主要原料、工艺要求） | ||||
执行食品安全标准 或企业标准 | 标准号： 填写执行标准号及名称，如GB1534-2003《花生油》 | |||
（列出全部项目）（按执行标准分别列出每份标准中的检测项目或技术指标）如：花生油检验项目：气味滋味、色泽、透明度、酸值、水分及挥发物、不溶性杂质、过氧化值、加热试验、溶剂残留、黄曲霉毒素B1、脂肪酸组成、卫生指标、农药残留、净含量、其他等； | ||||
年设计能力 | ××× 吨 | 年实际产量 （企业已设立时） | ××× 吨 | |
备注：申请材料中已附企业产品标准的只列出出厂检验项目即可。
申请人治理结构
职责 身份证（明）文件号码
法定代表人 姓名（职责） 个人身份证号码
负责人 姓名（职责） 个人身份证号码
投资人 股权人姓名 个人身份证号码
|
注：本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
序号 | 申请人各生产场点、工艺、工序名称 | 该生产场点、工艺、工序所在地 | 该所在地有权使用证明材料 |
企业有多个生产场点的应逐一填写，（如生产场点A、生产场点B等） 按企业申报产品的具体工艺流程的顺序来填写 | 填写生产场点地名或车间名称 | 房产证、土地证、租赁合同、乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等 | |
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号 | 设备设施名称 | 规格型号 | 数量 | 安装使用 场所 | 生产厂 及国别 | 生产 日期 | 完好状态 | 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 |
对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备。一般按生产工艺流程填写。 | 指设备铭牌、说明书中标明 的规格型 号 | 按企业实际所配备的生产设备的数量填写 | 指设备实际使用的场所或工序，如某车间等 | 对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称；对自行设计、制造的设备、填写自制 | 按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写 | 指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种，按照设备的实际状态填写 | 1、按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工使用日期填写 2、附购买发票、收据、设备生产企业出具的证明材料（如无上述证明，企业需上交自我承诺） | |
1 2 3 | ××××××× ××××××× ××××××× | ××××××× ××××××× | 1 1 1 | 具体生产车间 具体生产车间 具体生产车间 | ×××××有限公司 英国 自制 | ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 | 完好 完好 完好 | ×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面） ×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面） ×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面） |
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别 | 序号 | 名 称 | 型号 规格 | 精度 等级 | 数量 | 检定有效截止期 | 使用 场所 | 生产厂 及国别 | 生产 日期 |
| 1 | 按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写 电子天平 | 按检测仪器、设备铭牌或说明书标明的规格型号填写 ×× | 按检测仪器、设备所具备的精度等级填写 ×× | 按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写 1 | 以仪器检定证书上的有效期为准 （没有检定证书的填写设备的出厂检验合格日期） ××年××月 ××日 | 按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用 检验室 | 对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称 余姚市金诺天平仪器有限公司） | 按设备铭牌、合格证、或说明书中的生产日期填写 ××年××月 ××日 |
以上申请人自行检验时填写 | |||||||||
以下申请人委托检验时填写 | |||||||||
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备 | 委托 检验 提供市局审核意见 | ||||||||
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号 | 姓名 | 身份证号 | 性别 | 年龄 | 职务 | 职称 | 文化程度、专业 | 负责领域工序 |
如实填写 （应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、关键岗位操作人员） | 如实填写 | 如实填写 | 如实填写 | 一般应填写担任的行政职务，如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任（主管）等 | 一般按工程技术人员职称资格证书填写 | 如实填写 | 一般按其所在的部门或者岗位填写 | |
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 | 王×× 孙×× 孙×× 李×× 刘×× 粘×× 张×× 左×× 徐×× 张×× 黄×× 刘×× 辛×× 陈×× 史×× | ×××××××××××× ×××××××××××× ×××××××××××× ×××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× | 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 | 36 34 29 38 54 25 23 41 47 27 47 35 25 25 24 | 负责人 生产厂长 财务办主任 采购员 机电科主任 质检室主任 1车间主任 2车间主任 锅炉主任 仓储部主任 包装间主任 业务办主任 综合办主任 质检员 质检员 | 高工 高工 无 会计师 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 | 本科 专科 专科 本科 专科 高中 职专 专科 专科 本科 专科 专科 本科 本科 本科 | 厂部 厂部 厂部 采购部 机电科 质检部 生产车间 生产车间 后勤部 仓储部 包装车间 业务部 综合部 质检部 质检部 |
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号 | 质量安全管理制度 | 相应文本编号 |
1 | 企业组织机构图 | 根据企业实际编号填写 |
2 | 质量安全目标 | |
3 | 质量岗位职责 | |
4 | 生产和质量工作人员资格能力规定 | |
5 | 人员培训管理制度（企业员工培训档案） | |
6 | 生产设备管理制度 | |
7 | 文件管理制度 | |
8 | 生产场所卫生管理制度 | |
9 | 产品标识管理制度 | |
10 | 采购管理制度 | |
11 | 仓库管理制度 | |
12 | 过程检验管理制度 | |
13 | 关键质量控制点管理制度 | |
14 | 食品添加剂使用管理制度 | |
15 | 化验室管理制度 | |
16 | 检测设备管理制度 | |
17 | 设备清洗消毒管理制度 | |
18 | 纠正预防措施制度 | |
19 | 从业人员卫生管理制度 | |
20 | 设备维护保修管理制度 | |
21 | 出厂检验管理制度 | |
22 | 从业人员健康检查管理制度 | |
23 | 不合格品管理制度 | |
24 | 食品召回管理制度 | |
25 | 食品安全事故处置方案 | |
26 | 原辅材料进货查验记录制度 | |
27 | 从业人员健康档案制度 | |
28 | 产品贮存管理制度 | |
29 | 生产过程安全管理制度（应包含考核内容） | |
备注：红色项目为食品安全法要求企业必须具备的管理制度；粉色为审查通则中要求企业具备的管理制度。
企业主要原材料、包装材料一览表
序号 | 名 称 | 规格型号 | 年需要量（单位） | 执行标准 代号 | 生产厂、国别 及生产许可证编号 |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 | 花生仁 大豆 植物油抽提溶剂 聚酯（PET）瓶 聚乙烯瓶盖
纸 箱 大豆油 食品加工用盐 氢氧化钠 磷酸 活性白土 | 一级 一级 10t/罐 1.8L、2.5L、4L5L、5.436L、16L等 ф32.9mm±0.1 ф40mm±0.1 35cm*35 cm *35 cm 31.8cm*31.8 cm *34.5cm 28cm*23.5 cm 40吨/罐 50kg/包 25 kg/包 25 kg/桶 25 kg/包 | 30万吨 2万吨 200吨 200万套 200万套 60万套 3000吨 50吨 10吨 10吨 20吨 | GB 1532-2008 GB1352-2009 GB16629-2008 Q/LLH011-2009 Q/LLH019-2008 Q/LHJ-PG-10-2009 采购合同 GB/T13025 GB5175-2008 GB3149-2004 HG/T2569-2007 | 朝阳（中国） 黑龙江（中国） 山东海兴化工股份有限公司 （中国） 莱阳鲁花塑料包装厂 （中国） QS37-10201-00871 莱阳鲁花丰益塑业有限公司 QS37-10201-00015（中国） 莱阳鲁花纸箱厂（中国） 益海粮油工业有限公司（中国）QS320002010185 阜新市盐业有限责任公司 SD-047（中国） 滨化集团股份有限公司 SK13-217-00663（中国） 武汉无机盐厂（中国） SK13-217-00330 莱阳泰柯助剂有限公司 （中国） |
注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/06af64d1ce2f0066f53322b3.html
文档为doc格式
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=589.06666666667&md5sum=009bbfacc1dfca4b8628a362b2524b69&sign=adedd29159&rtcs_flag=1&rtcs_ver=3.1&l=webapp&bucketNum=28&ipr={"t":"img","w":"589.06666666667","h":"2.3333333333333","dataType":"png","c":"word/media/image1.png","imgOriW":589,"imgOriH":2})