长沙市工伤康复服务协议

发布时间：2019-08-14 17:08:11 来源：文档文库

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长沙市工伤康复服务协议

甲方：长沙市工伤保险管理服务局

乙方：

为保障参加工伤保险的工伤职工或待定工伤职工(以下统称工伤职工)的工伤康复需求，明确保、医、患三方的责权利关系，促进工伤康复服务的规范管理，根据《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》（劳社厅发[2007]7号）、《关于印发〈湖南省工伤康复试点工作实施方案〉的通知》（湘劳社工字[2007]122号）、《关于印发（湖南省工伤康复管理服务试行办法）的通知》（湘劳社政字[2008]5号）和《关于印发<湖南工伤康复诊疗规范（试行）>和<湖南省工伤康复服务项目结算标准（试行）>的通知》（湘劳社政字[2008]6号》等政策规定，经双方共同协商，达成如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方共同遵守工伤保险的相关政策法规，认真执行工伤康复的相关规定文件，共同促进工伤保险和工伤康复事业的健康发展。

第二条乙方为长沙市工伤保险康复协议服务机构。乙方应积极利用自身的康复手段和技术，为甲方的工伤残疾职工提供心理康复、医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力，尽可能恢复或提高伤残职工的职业劳动能力，从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。

第三条甲方根据协议及工伤保险政策文件对乙方的工伤康复管理服务情况进行监管、费用审结和工作考核。

第四条甲乙双方应配备专人负责工伤职工康复工作，建立定期的联系制度，加强沟通与协作，共同向参保单位、工伤职工和医务人员宣传工伤保险及工伤康复的相关规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉双方工作人员的违规行为。

第二章服务管理

第五条乙方应为工伤职工就医提供方便，如公布咨询电话、设置意见箱和宣传栏、开设工伤职工康复治疗绿色通道、公开投诉举报方式等。

第六条甲方按规定查阅或复印工伤职工的病历资料(包括检查结果的原始凭证)、核实住院费用、核查病人身份等，乙方应积极配合。

第七条　甲方的工伤职工需转康复的，原则上由甲方向乙方提出会诊邀请，乙方应在五个工作日内派中级职称以上康复医师到工伤职工所在医院进行专科会诊，并制定初步康复计划。经甲方同意后，乙方应及时协助参保单位将符合康复条件的工伤职工接诊入院。

第八条　乙方应严格把握康复出入院标准，不得将没有康复价值的工伤职工收住入院，符合康复出院标准的应及时办理出院手续，工伤职工经康复治疗至痊愈或处于相对稳定状态时，乙方应及时出具工伤康复评估报告、提出医疗终结、办理出院手续。如工伤职工拒绝出院，乙方应及时向甲方及单位报告，自乙方提出医疗终结之日起的康复费用甲方不予支付。乙方不得将未达康复出院标准或治疗尚未完成的工伤职工催赶出院。乙方应当为康复出院的工伤职工提供跟踪服务。甲乙双方同时为工伤职工建立个人康复档案。

第九条工伤职工住院时，乙方应认真查对工伤康复申请表（必须要有单位公章、经工伤保险局审批），身份证及本人，严防冒名顶替。经甲方审批的工伤康复申请表和身份证复印件与病历一起存档。乙方发现伤者与所持证件不符时，应暂停服务并及时通知甲方和参保单位处理。

第十条乙方应严格遵守卫生、物价和人社部门的相关规定，不得擅自扩大收费项目、提高或自定收费标准、分解或重复收费，必须将各项收费标准在明显场所予以公布，接受监督。

第十一条乙方应为工伤职工提供符合工伤医疗、康复服务设施标准的服务设施，在国家和省市未出台工伤医疗服务设施标准前暂参照长沙市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第十二条乙方应为工伤职工提供诊疗项目应符合工伤保险诊疗项目目录，在国家和省市未出台具体诊疗项目政策前暂参照长沙市基本医疗保险的范围执行。工伤康复收费项目在《湖南省医疗服务价格（试行）》标准中已公布的收费项目按该收费标准执行；在《湖南省医疗服务价格（试行）》标准中没有公布，但在工伤康复过程中必须的康复收费项目暂按《关于发布<湖南省工伤康复收费项目支付试行标准>的通知》公布的标准执行。超出支付标准的费用甲方不予支付。

第十三条乙方应严格执行工伤保险药品目录，原则上只能向工伤职工提供国家和我省工伤保险政策规定范围内的药品，同等疗效的药品及治疗应首选价格低廉、疗效确切的。确因临床需要，使用国家工伤保险支付范围以外的药品、超常规计量用药或特殊治疗用药时，应在病程记录中详细说明理由并征得工伤职工或单位签字确认同意。如果工伤职工住院期间进行了非工伤疾病的检查或治疗（包括药物），乙方也应在病程记录中详细记录。所有项目和药品及其自付金额均须病人或家属签字确认，否则，甲方、单位或工伤职工均可拒绝支付费用。

第十四条乙方应实行费用每日清单签字制度（每天的费用清单须有工伤职工的签字，特殊情况由其陪护代签，非工伤保险基金支付的费用还需注明“目录外或非工伤”字样），应做到“住院费用四吻合”，即费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合。没有工伤职工签字认可的费用甲方不予支付。

第十五条甲方工伤职工在乙方住院康复期间受伤部位发生严重并发症、合并症和其他危急重症须申请院外会诊和转院治疗的，乙方应及时告知甲方,并就会诊、转院等事项进行协商，协商一致后，乙方具体负责会诊、转院相关事项。

第十六条甲方工伤职工需安装和配置康复辅助器具的，须经甲方批准同意后方可进行安装和配置。否则，甲方不予支付。

第十七条工伤职工出院时，乙方只得提供与工伤治疗有关的药品（原则上限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，原则上急性病不得超过15天量，慢性病不得超过30天量，品种数均不得超过4个。

第十八条医疗纠纷处理：工伤职工治疗过程中发生医疗纠纷时，严格按法定程序处理，乙方应及时通知甲方，甲方暂不支付相关费用，将根据医疗事故鉴定结论决定是否支付，确因医疗事故而发生的一切费用甲方不予支付，乙方两次发生医疗纠纷或医疗事故并造成严重后果时，甲方可单方面解除协议。

第三章费用结算

第十九条甲方工伤职工进行康复治疗所发生的符合工伤保险规定的康复治疗费用，由甲乙双方直接结算挂帐住院工伤职工的各项费用，不符合工伤保险基金支付规定的由乙方与工伤职工或单位按相关规定结算。

第二十条乙方必须与甲方实行联网结算，乙方使用的工伤保险应用软件必须满足甲乙双方信息管理要求。甲方负责协调软件开发商对软件进行维护和升级，工伤保险应用软件维护费用由乙方承担。乙方不得擅自对工伤保险应用软件进行任何改动，一旦发现，甲方将终止协议。由于工伤保险信息管理系统的原因而导致工伤保险基金损失的，甲方应及时组织相关人员查找原因，如因乙方不按规范操作导致的损失基金由乙方承担。

第二十一条乙方应及时、完整、准确地做好工伤医疗费用信息实时传输，上传信息包括：病情介绍、疾病代码、长期医嘱、临时医嘱、病室床号、住院号、主管医师、费用明细等，其中疾病代码统一采用ICD-10编码；必须在3个工作日内将信息上传，过期上传、录入信息不全或录入错误的，甲方不予支付。

第二十二条　康复费用按月结算，乙方在每月初5日内，将上月费用结算汇总表、费用支付结算表、费用分析表、出院记录及康复评估报告等报送甲方。乙方应在每月底之前查看工伤保险信息管理系统的审核拒付信息，有疑问及时与甲方反映，甲方在当月底前完成费用结算。乙方未按时申报的费用，纳入下月结算。

第二十三条甲方应将符合支付标准的康复费用及时支付给乙方，不得无故拖延。甲方按季支付应付金额的90%，余下10%作为预留金，预留金的按照协议执行情况考核结果及相关规定返还。

第二十四条为提高基金使用效率，经甲乙双方协商：普通工伤职工次均医疗康复费不超过20000元/次（社会职业康复费除外）。乙方对于康复期超过3个月（不含3个月）以上的病人可以按单列病人向甲方申报备案，经审批列入单列病人的康复费用不纳入上述指标控制。

第四章违约责任及争议处理

第二十五条　乙方承诺认真履行协议约定的各项规定，如违反本协议中任何一项，经甲乙双方核实后，除限期改正外，甲方将按违规费用额度的1～3倍拒付应结算费用并予以通报。甲方未按本协议执行而造成乙方损失的，按有关规定承担责任。

第二十六条　本协议执行过程中，甲乙双方发生争议应首先采取协商解决，不能协商解决时，可向湖南省劳动保障行政部门申请仲裁，仲裁的结果双方应共同执行。

第五章附则

第二十七条　本协议有效期自2012年1月1日至2012年12月31日。

第二十八条　协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时乙方应及时通知甲方。甲乙双方应对本协议履行保密义务。

第二十九条　协议期满，经双方协商，可以续签协议；甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前一个月通知对方。

第三十条本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式或协议副本进行补充，效力与本协议相同。