案例一
地点:输油公司职工医院
时间:1987年4月4日19时50分
火灾损失
一栋268.1平方米的木瓦结构盖被烧毁,救护车、药品、部分医疗器械、办公设备等全部被烧毁,经济损失41,092元。
事故原因 经查明,造成这起事故的原因,是由于职工医院劳动纪律严重涣散,更夫经常脱岗,医院领导管理松弛,长期不查岗,防范措施不严,车库大门长期不锁。结果,在他们毫无防范的情况下,不法分子进来将救护车油箱丝堵打开偷油,遇到明火引起火灾。
火灾损失
一栋268.1平方米的木瓦结构盖被烧毁,救护车、药品、部分医疗器械、办公设备等全部被烧毁,经济损失41,092元。
经验教训
加强管理,一是加强对外来人口的管理,二是加强对专用设备的管理,三是加强对更夫的管理,并落实到有关单位分片包干实施
案例二
地点:上海交通大学医学院附属第三人民医院
时间:2011年8月24日19时30分许
事故经过:
8月24日19时30分许,死者朱某因车祸被送入三院三楼1号手术室接受全麻下肢截除手术。手术室内共六名医护人员,包括两名手术医生、两名麻醉医生、两名护士。手术后期,一名麻醉医生、一名护士离开手术室进行患者手术情况录入。21时45分许,另一名护士发现隔壁2号手术室空气净化器起火,即取灭火器扑救,无果,赶到二楼用座机报告医院总机室。同时火势蔓延至1号手术室,另一名麻醉医生离开1号手术室呼救并告知同事用手机报警,因烟雾很大无法返回手术室。两名手术医生继续缝合伤口,后因照明断电,烟雾浓重,在查明呼吸机工作正常(一般呼吸机停电后可自主工作半小时左右)后,而手术床在停电状态下无法搬动,只得撤离现场寻求救援。经医学专家论证,此时如紧急搬离病人,去除呼吸机,采用简易呼吸器,即“捏皮球”方式辅助病人呼吸,手术室大量有毒气体势必进入病人体内,会导致严重后果。
事故原因
经消防部门认定,起火原因为手术楼三楼2号手术室内北墙上方通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致。经法医尸检,患者死因系一氧化碳中毒死亡。经调查认为,火灾根源在于医院在消防安全管理中存在薄弱环节,手术室等特殊区域应急预案缺失,由此造成医务人员应急反应能力不足。为此,已免去医院分管消防安全的副院长陈爱东的职务,给予医院院长方勇行政警告处分。
经验教训
目前,医院在手术室、ICU等特殊区域火灾应急处置方面,缺少制度规范和实际演练,国际国内也缺少可借鉴的先例,为此只能是先多加强相关医护人员的火灾应急反应能力,卫生部门将牵头会同消防部门,抓紧组织医学、消防方面的专家,开展深入研究,尽快建章立制,并形成可操作的具体规范
案例三
时间:2005年12月15日16时45分
地点:吉林省辽源市中心医院
火灾原因
经现场勘验和调查,认定起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。
经现场勘验和调查,认定起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙200厘米、距南墙55厘米处。依据人证物证,认定此起火灾系配电室电缆沟内2号部位电缆短路所致。
经验教训
1.报警晚,失去了抢救、疏散人员和控制火势的最佳战机。当晚16时10分医院突然停电,16时30分许值班电工手动启动备用电源后,配电箱着火。在自救无效的情况下,副院长李明明于16时57分才打电话报警,前后延误了20多分钟,丧失了扑救初起火灾、抢救和疏散人员的最佳战绩。
2.中心部位起火,“烟囱”、“风洞”效应较强,使火势迅速发展蔓延。起火部位位于建筑中心部位的中间层“通廊”中部。发生火灾后,火势迅速沿“通廊”、楼梯、各种竖向管井、孔洞和闷顶等向东西和南北方向呈立体蔓延,使各区建筑短时间内迅速起火燃烧。
3.患者、医务人员、陪护探视人员多,疏散抢救难度大。医院人员密集,发生火灾后患者和陪护、探视人员对内部疏散通道情况不熟悉,一部分为重患者、瘫痪病人、手术后或者严重者都无法自行疏散,只能等待医护人员和救援人员施救。
火灾损失
火灾造成37人死亡、95人受伤,烧毁建筑面积5714平方米,直接财产损失821.9万元。
火灾责任及处理
王绍文,辽源市中心医院院长。涉嫌事业单位工作人员失职罪,已批捕。
李明明,辽源市中心医院副院长。涉嫌事业单位功过人员失职罪,已批捕。
金成太,辽源市中心医院退休职工。辽源市中心医院聘用人员(原副院长),涉嫌重大责任事故罪,已批捕。
张殿坤,辽源市中心医院电工班长。涉嫌重大责任事故罪,已批捕。
赵永刚,辽源市中心医院总务科长。涉嫌事业单位工作人员失职罪,已批捕。
赵永春,辽源市纺织公司电气安装队队长。涉嫌重大责任事故罪,已批捕。 杜计锁,辽源市瑞泰电线电缆销售处店主。涉嫌销售不符合安全标准产品罪,已批捕。 王二兴,无职业。涉嫌销售不符合安全标准产品罪,已批捕。
宋树刚,沈阳市辽缆电线电缆有限公司经理。涉嫌销售不符合安全标准产品罪,已批捕。
魏雪影,沈阳市沈强电缆有限公司经理。涉嫌销售不符合安全标准产品罪,已批捕。
孙凤林,辽源电业局退休干部、高级工程师。涉嫌重大责任事故罪,已批捕。
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