食品流通许可证各表格

附件2：

申请类文书

　　　　　　　　　　　　  　NO：　　　 

食品流通许可申请书

名　  称：　　　　　　　　

申请日期：　　　　　　　　　　

填报说明

1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。

2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。

4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。

经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

食品流通许可申请表

负责人情况登记表

   注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。

 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员

情况登记表

指 定（委 托）书

　 兹指定（委托）　　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　　　　　　　　　　　　　　　　  （名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　

指定或者委托的期限：自 　年 　 月　 日至　 年　 月  　日

指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　 移动电话　　　　　　　　　　　　

指定（委托）人签字或加盖公章：

　　 年　月　日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

　　　　   2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通许可审核意见表

核发《食品流通许可证》情况登记表

注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 NO：　　　  

食品流通变更许可申请书

　　　　　　许可证编号：　　　　　　　　　　

　　　　名称（盖章）：　　　　　　　　　 

填报说明

1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。

2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。

4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。

经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

 食品流通变更许可申请表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 许可证编号：

负责人变更情况登记表

注：此表仅为申请负责人变更时填写，负责人范围请参照第二页填报说明第2项。

食品安全专业技术人员变更情况登记表

注：此表仅为食品安全专业技术人员变更时填写，具体范围请参照第二页填报说明第3项。

食品安全管理人员变更情况登记表

注：此表仅为食品安全管理人员变更时填写，具体范围请参照第二页填报说明第3项。

指 定（委 托）书

兹指定（委托）　　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　　　　　　　　　　　　　　　　（名称）的食品流通变更许可申请的相关手续。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　 　　　　　　　　　　 

指定或者委托的期限：自 　年 　 月　 日至　 年　 月　 日

指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　 移动电话　　　　　　　　　　　

指定（委托）人签字或加盖公章：

　　 年　月　日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

　　　　   2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通变更许可审核意见表

核发《食品流通许可证》变更情况登记表

注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。　　　　　　　　　　　　　　　

NO：　　　

食品流通注销许可申请书

　　　　许可证编号：　　　　　　　　　　

　　　　名称（盖章）：　　　　　　　　　

食品流通注销许可申请表

指 定（委 托）书

兹指定（委托）　　　　　　　　（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　　　　　　　　　　　　　　　　 （名称）的食品流通注销许可申请的相关手续。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　 　　　　　 　　　　

指定或者委托的期限：自 　年 　月　日至　年　月　日

指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指定代表或委托代理人联系方式: 固定电话　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　 移动电话　　　　　　　　　　　　

　　 指定（委托）人签字或加盖公章：

　　年　月　日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

　　　　 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通注销许可审核意见表

食品流通安全承诺书（企业及个体批发）

为了认真贯彻彻执行《食品安全法》，维护食品流通安全，本经营者郑重承诺：

 一、严格依照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

 二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，符合下列要求：

（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；

（二）经营场所与个人生活空间分开；

（三）经营场所保持内部环境整洁。

三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：

（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；

（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一起运输；

（三）备有数量足够、安全无害的工具、容器，标志明显，防止直接入口食品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；

（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。

 四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。

五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。被吊销食品生产、流通或者餐馆服务许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不从事食品经营管理工作。

六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录台帐。

实行统一配送经营方式的食品经营企业，由企业总部统一查验供货的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。

七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。

 八、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。

九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。

十、经营预包装食品的，同时符合下列要求：

（一）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售；

（二）进口预包装食品的包装上有中文标签、中文说明书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。

十一、经营散装食品的，同时符合下列要求：

（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产名称及联系方式等内容；

（二）销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容；

十二、经营直接入口食品的，同时符合下列要求：

（一）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不从事经营活动；

（二）有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；

（三）使用无毒、清洁的售货工具；

（四）用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准；

（五）使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害；

十三、经营食品贮存、运输和装卸业务的，同时符合下列要求：

（一）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁；

（二）不将食品与有毒、有害物品一同贮存、运输和装卸。

十四、经营食品批发业务的，同时符合下列要求：

（一）出具有溯源功能的销售凭证，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，其中一联用于建立销售台帐；

（二）在条件允许情况下，设置食品检测室，配备专门的检测设备，有专职的检测人员，每天开展食品检测工作，并将检测结果在醒目位置公示。

十五、食品集中市场开办者、柜台出租者和展销会举办者，同时符合下列要求：

（一）审查入场食品经营者的许可证，明确入场食品经营者的食品安全管理责任，定期对入场食品经营者的经营环境和条件进行检查；

（二）发现食品经营者有违反相关法律规定的行为的，及时制止并立即报告工商部门。

十六、如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付价款十倍的赔偿金。

十七、自觉接受群众监督。取得食品流通许可证后，将食品流通许可证正本悬挂在经营场所的显眼处。

十八、以上承诺如有违反，自愿接受工商部门按照法律法规规定给予的处罚。

承诺单位（盖章）：

　　　　　　　       　　　            承诺人（签名）：

　　　　　　　　                　   　日期： 　年 　月　 日

注：本承诺书一式两份，一份交许可机关留存，一份由经营者张贴悬挂于经营场所醒目位置。

食品流通安全承诺书（个体零售户）

：

为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任,根据《食品安全法》等法律法规的规定，承诺如下：

一、保证办理食品流通许可证提供的材料真实可靠。

二、在经营场所醒目位置悬挂《营业执照》、《食品流通许可证》等有效的相关法定证照。保持经营场所布局合理、环境整洁、人员健康。

三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。

四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。

五、绝不经销未经检验或检验不合格及超过保质期的腐败变质食品。

六、严格执行食品召回制度，发现所经营的食品不符合食品安全标准，立即停止销售，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况。

七、严格依照食品安全法和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如销售出去的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。

承诺人：

年 月 日

注：本承诺书一式两份，一份交许可机关留存，一份由经营者张贴悬挂于经营场所醒目位置。

食品经营设备、工具清单示范文本

单位名称：xx市xx区××商贸有限公司 

1、货架2×3米           10组

2、冰箱　　　　　　　　　３台

3、冰柜　　　　　　　　　５台

４、防尘罩……

5、…………

6、…………

法定代表人或负责人签字（盖章）：李三丰

食品类别类型申报表

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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/01867965a800b52acfc789eb172ded630b1c98bd.html