632• 病例报告 •关节破坏、硬化、碎裂。是一种自身性的创伤性关节炎。神经营养性关节病多由脊髓痨、脊髓空洞症、糖尿病、麻风、周围神经损伤等引起。本文有3例脊髓空洞症、1例糖尿病、1例外周神经损伤引起。神经营养性关节病好发于易受外伤作用的关节[3]。由于感觉神经功能障碍，深感觉和痛觉缺失。加上局部软组织和骨的神经营养障碍而代谢不良。反复的机械损伤会造成关节的严重损坏。影像表现为关节的严重毁损。但由于患者的感觉障碍，临床症状相对较轻。神经营养性关节病的影像学特点：本病根据CT及DR片表现可分为3型。①吸收型：关节骨端吸收、消失。关节间隙增宽。关节脱位或半脱位，关节积液。可见小骨块散在于关节积液内，关节周围软组织肿胀。②增生型：关节面骨质增生硬化，可伴有骨赘形成，关节结构紊乱，关节周围软组织肿胀，关节附近可见团絮状钙化影。③混合型：以上两种表现都有。我们认为骨质吸收是本病的原发性改变。由于关节的反复机械损伤、骨质增生、骨膜反应、异位骨化等继发性改变。因此在同一病例中，骨质吸收是X线CT的早期表现。而以继发性改变为主的增生型和混合型是中晚期的表现[4]。因此，我们认为，神经营养性关节病大多是一种复合表现。也就是多为混合型。本文5例中4例都是混合型，1例以增生型为主。MRI表现为，T1WI关节病变区呈不均匀等或低混杂信号。T2WI关节腔内及周围见大片高信号影。另外，当怀疑神经营养性关节病时，尤其是上肢病变时。一定要行脊柱及脑部MRI 检查，以明确有无脊髓病变，如脊髓空洞，挫伤等，以及脑部病变。神经营养性关节病具有较典型的影像学表现及临床特点。但是如果临床及影像学表现不太明显时应与以下疾病相鉴别。①退行性骨关节病：运动障碍及疼痛较明显，但无感觉减退或消失。影像上无明显骨质破坏及结构的紊乱。②滑膜骨软骨瘤病：关节周围可见多个类圆形结节样游离体，边缘较锐利，形态较规则。而神经营养性关节病关节周围骨块影形态不规则。滑膜骨软骨瘤病关节面完整，无明显的骨端破坏及关节的脱位及半脱位。③关节附近的恶性肿瘤：一般不累及骨骺端，关节一般不损毁。骨端的增生硬化不明显，瘤骨的形成也不如神经营养性关节病明显。④血友病性关节：有出血史，关节面有侵蚀但无碎裂征象，关节内及附近软组织内无明显碎骨影。⑤糖尿病引起的糖尿病足：患足临床表现很严重，而影像学表现却较轻。多侵犯趾骨、跖骨。多累及骨端，骨性关节面最后累及。而神经营养性关节病多侵犯跗骨，关节崩塌，伴脱位、半脱位。神经营养性关节病的影像诊断主要表现为软组织肿胀、关节骨端的骨质吸收以及骨质增生硬化、关节结构的紊乱崩解、关节内及周围软组织出现多发形态不一的碎块及钙化。结合临床关节肿胀畸形，但无明显痛觉，活动受限不明显等症状。这种临床症状轻与影像表现明显极不相称。诊断起来并不困难。参考文献[1] 裴凤选.神经营养性关节病的临床与影像分析[J].医学影像学杂志,2005,15(7):619.[2] 彭峰,林洪平,邹医.神经营养性关节病影像学分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2010,8(5):464.[3] 孔繁荣,秦树光,李建军,等.神经营养性关节病的X线征象分析及鉴别诊断[J].罕见疾病杂志,2009,41(6):24.[4] 孟悛非,周春青,陈应明,等.Charcot关节的影响表现[J].中华放射学杂志,2003,37(5):428-423.1例输尿管镜碎石术后并发感染性休克死亡的经验教训杨坚强（东阳市红十字会医院泌尿外科，浙江 东阳 322100）【关键词】输尿管镜；碎石术；感染性休克中图分类号：R693.4 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2012）21-0632-02随着医学的进步，泌尿外科近几年飞速发展，微创腔镜技术已越来越多的代替以往开放手术。目前腔内碎石术（包扩输尿管硬镜气压弹道碎石，超声碎石及输尿管软镜激光碎石等），已成为输尿管结石的最主要治疗手段之一。与传统开放手术相比，输尿管镜手术具有无切口，创伤小、恢复快、安全性高、并发症少等优点[1]。但在实际操作中，有些严重并发症却时有发生。感染性休克是输尿管镜手术最严重的并发症之一，具有起病急，发展快，死亡率高等特点，由于发生较少，临床上往往对其严重性认识不足。感染性休克是指病原菌(细菌、真菌、病毒)和毒素被血液吸收后引起组织器官微循环障碍，进而导致有效循环量下降所产生的休克，临床治疗困难，病死率达25%～60%[2]。以下为1例输尿管镜碎石术后并发感染性休克死亡而得出的深刻的经验教训，现报道如下。1 病例资料患者女性，63岁，因右侧腰部酸胀10余年，查泌尿系彩超发现右侧输尿管结石，患者入院时无明显腰痛，无发热。诊断明确后立即术前常规检查及中段尿培养与药敏实验，培养结果为阴性，术前检查无明显异常发现后予硬膜外麻醉下行输尿管镜下碎石术，患者结石位于中上段输尿管，下段输尿管局部有狭窄环，予狭窄环扩张后沿导丝向上找寻到结石，见输尿管结石约1.5cm大小，周边完全性息肉包裹，气压弹道击打结石，结石极硬，松动后结石上移，可见结石表面脓苔，因上段输尿管扩张明显，继续气压弹道碎石结石不易固定，碎石效果差，故采用胆道镜下使用的套石篮网套住结石后继续气压弹道碎石，碎石时间较久，总用时约2h。结石取净后放置7号双J管一根，留置导尿，术后安返病房。术后给予头孢西丁针抗感染治疗，同时地塞米松10mg静脉注射，补液支持治疗，患者术后4%总尿量约800mL，血压平稳。患者术后5%左右突然开始出现血压下降，持续性降低，最低至70/46mmHg（1mmHg=0.133kPa），并突然出现无尿症状，血小板持续下降，排除失血性休克后考虑感染性休克发生，立即予甲基强的松龙针40mg静脉滴注，速尿针20mg静脉推注，再次使用原使用抗生素一次，予加快补液，补充有效循环血量，特别是补充代血浆等胶体液。给予5%碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。应用扩血管升压药多巴胺维持动脉血压，因考虑小剂量多巴胺有增加肾血流量，改善无尿症状，故初始时多巴胺用量较小，不能维持满意血压后加大多巴胺剂量至血压维持较平稳，但无尿症状未能改善，术后12%左右出现大剂量万方数据
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